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Relatório farmácia hospitalar - santa rosa

INTRODUÇÃO
Os anticoagulantes são medicamentos com ação no atraso da coagulação sangüínea, sendo aplicados no tratamento das patologias do sistema circulatórios e distúrbios da coagulação. Dentre os anticoagulantes de via oral tem-se a varfarina, um clássico, por ser mais confiável e mais conhecido é o mais prescrito, graças a sua excelente biodisponibilidade (REMIÃO, 2004).
Os anticoagulantes orais são eficazes na prevenção e tratamento de tromboses venosas profundas, também na prevenção de situações de em pacientes comatrial, válvulas cardíacas artificiais, e situados em veias centrais, assim como em pacientes que sofreram Apesar do seu excelente valor clínico, a varfarina é muitas vezes preterida devido ao inconveniente da monitorização e às preocupações de possíveis complicações, O risco de complicações aumenta quando há uso de mais fármacos simultaneamente, onde podem ocorrer reações indesejadas que variam de leves a graves (DHARMANANDA, 2004). Nesse contesto surge a importância do farmacêutico clínico com seu conhecimento e habilidade na monitorização eficaz e continua dessa terapia, com propósito de prevenir esses problemas, direcionando o melhor caminho farmacoterapêutico, garantido o bem estar e a qualidade de vida do paciente.
O objetivo geral dessa pesquisa é conhecer a importância da aplicação farmacoterapêutica dos anticoagulantes de via oral, no tratamento das patologias do sistema circulatório, bem como as atribuições e a importância do farmacêutico clínico no acompanhamento farmacoterapêutico, na prevenção de reações adversas e interações medicamentosas.
 Entender os mecanismos da coagulação sanguínea, bem como as  Conhecer a importância dos anticoagulantes de via oral na aplicação farmacoterapêutica, detendo-se a varfarina;  Apontar a eficácia terapêutica da varfarina, relacionando os possíveis problemas ao seu uso, como: reações adversas, interações medicamentosas e ainda identificar os cuidados necessários durante o  Mostrar a importância do farmacêutico clínico no acompanhamento farmacoterapêutico, bem como, suas atribuições e seus benefícios para o Os anticoagulantes de via oral são medicamentos comumente utilizados na terapêutica de tromboses, embolias e infartos. Possui várias interações medicamentosas e reações adversas que podem ser fatais, tornando-o um medicamento de risco potencial. A falta do serviço de farmácia clínica no suporte terapêutico agrava ainda mais os problemas relacionados ao seu uso, sendo interessante conhecer as atribuições desse serviço, bem como, as ações e benefícios do farmacêutico clínico.
CAPÍTULO 01
HEMOSTASIA E A FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO
FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO
O sangue é um tecido de vital importância para o organismo, responsável pela circulação e transporte de nutrientes para todos os órgãos do corpo, mantendo-os em seus funcionamentos normais. É composto por uma fase sólida de elementos formados – células e partes de células – e por fase líquida – o plasma. Na fase sólida encontram-se as células vermelhas e brancas – eritrócitos e leucócitos, e fragmentos celulares – plaquetas, onde os eritrócitos são responsáveis pelo transporte de oxigênio, os leucócitos atuantes na fagocitose e imunidade e as plaquetas na coagulação sanguínea. Todos juntamente com o plasma estão envolvidos na homeostasia, processo de equilíbrio dinâmico com função de manter o organismo estável (DAVIES et al., 2003).
A capacidade específica do sangue de ser um tecido líquido traz com ela a desvantagem, também específica, de que ele pode vazar. Obviamente controles sofisticados estão presentes, voltados para o impedimento dessa ocorrência infeliz. A interrupção do vazamento do sangue é conhecida como hemostasia (DAVIES et al., 2003).
A hemostasia [haina, sangue + stasis, parada] refere-se ao fim do sangramento espontâneo de um vaso lesionado. O oposto de hemostasia é hemorragia [-rrhagia, fluxo anormal] (SILVERTHORN, et al., 2003). A hemostasia ocorre em três grandes etapas: vasoconstrição, bloqueio temporário através de uma plaqueta tampão e coagulação sanguínea que veda o local lesionado até o reparo total do tecido (SILVERTHORN, et al., 2002).
A vasoconstrição ocorre imediatamente após o rompimento do vaso sanguíneo, seguido do estimulo do trauma, causando a contração das paredes do vaso, reduzindo a perda de sangue. Essa contração é resultante de reflexos nervosos e fatores humorais locais provenientes do endotélio traumatizado e das Ao se ligarem ao colágeno exposto pelo endotélio, as plaquetas sofrem modificações morfológicas, adquirindo formas irregulares e maior volume, expondo em suas superfícies proteínas contráteis e grânulos ativos que sintetizam o tramboxano A2 (GUYTON et al., 2002), que junto com outros fatores estimulam a ativação de outras plaquetas, ocorrendo à agregação plaquetária que formam um tampão sobre a ruptura do vaso (SILVERTHORN et al., 2003).
Simultaneamente com todo esse processo inicia-se uma série de reações conhecidas como cascata de coagulação que ocorre em duas vias: intrínseca e extrínseca. Nesta cascata ocorre à conversão de proteínas inativas em enzimas ativas, quando a protrombina é convertida em trombina que transforma o fibrinogênio em fibrina reforçando o tampão plaquetário, formando o VIA INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA DA COAGULAÇÃO
A coagulação acontece por duas vias, sendo uma intrínseca e outra extrínseca. A via intrínseca inicia com a exposição do colágeno e uso de proteínas já presentes no plasma. A via extrínseca começa quando os tecidos lesionados expõem um fator tecidual, que é uma mistura de proteínas e fosfolipídios, juntamente com as proteínas do plasma. As duas vias unem-se em uma via comum para criar a trombina, uma enzima que converte o fibrinogênio em fibras insolúveis denominadas fibrinas que fazem parte da constituição do coágulo Em cada etapa da cascata de coagulação, uma enzima converte um precursor inativo e uma enzima ativa, através do auxílio de íons de cálcio, fosfolipídios de membrana, ou fatores adicionais (SILVERTHORN et al., 2003). O íon cálcio na quantidade suficiente promove a conversão da protrombina em trombina. A trombina, por sua vez, causa polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de fibrina (GUYTON et al., 2002).
A protrombina é uma proteína plasmática, uma alfa2-globina, instável e pode dividir-se em compostos menores, um dos quais a trombina. Sua síntese acontece interruptamente no fígado com a participação da vitamina K, além da presença de outros fatores. Dessa forma a falta da vitamina K, ou a instalação de uma doença hepática pode vir a afetar a síntese da protrombina diminuindo sua concentração sérica no organismo, resultando em hemorragias (GUYTON et al., Segundo Silverthorn et al. (2003), os fatores da via intrínseca e extrínseca se interagem reciprocamente, fazendo a coagulação mais uma rede do que uma simples cascata, que contam ainda com ciclos adicionais de retroalimentação positiva que sustentam a cascata até que uma ou mais proteínas plasmáticas participantes sejam completamente consumidas.
O produto final de todo o processo de coagulação é a conversão do fibrinogênio em fibrina, uma reação catalisada pela enzima trombina (SILVERTHORN et. al., 2003). O fibrinogênio é uma proteína de alto peso molecular também sintetizada no fígado, presente em toda circulação sanguínea A trombina é uma enzima protéica originada da protrombina. É a enzima que age sobre o fibrinogênio removendo quatro peptídeos de baixo peso molecular de cada molécula de fibrinogênio formando um monômero de fibrina. Esse monômero tem a capacidade de se polimerizar com outros monômeros de fibrina, constituindo longas fibras de fibrina que formam o coágulo (GUYTON et al., Após a formação do coagulo podem acontecer duas ações: os fibroblastos invadem o coagulo, formando um tecido conjuntivo, ou o coagulo se dissolve através da plasmina (GUYTON et al., 2002).
Nas proteínas plasmáticas existe uma euglobulina chamada plasminogênio ou profibrinolisina, que quando ativada, transforma-se em plasmina ou fibrolisina uma enzima proteolítica que se assemelha à tripsina (enzima digestiva, importante na secreção pancreática). A plasmina é a responsável pela digestão das fibras de fibrina, assim como as demais substâncias circulantes no sangue, como o fibrinogênio, Fator V, Fator VIII, protrombina e Fator XII (GUYTON A digestão dessas enzimas e fatores permite a limpeza lenta do sangue coagulado no endotélio, melhorando a circulação sanguínea, e obstruindo vasos A plasmina é formada constantemente em pequenas quantidades e está presente em todo momento no sangue circulante, o que poderia afetar seriamente os fatores da coagulação se não fosse a alfa2-antiplasmina, um fator que se liga a plasmina e inibi e controla sua ação (GUYTON et al., 2002).
CAPÍTULO 02
PATOLOGIA GERAL DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
DEFINIÇÕES GERAIS
O acúmulo de líquidos no tecido é denominado de edema, uma das conseqüências mais importantes nas patologias do sistema circulatório. Esse edema é determinado quando há um extravasamento de líquido dos capilares para os tecidos, em quantidades muito pequenas ou em grandes quantidades, ocorrendo em três circunstâncias (STEVENS et. al., 2000):  Aumento da pressão hidrostática – interferência na drenagem venosa –  Pressão osmótica reduzida no plasma;  Alteração da permeabilidade vascular – alergias: liberação de histamina e Stevens e colaboradores (2000) relatam que os dois tipos de edemas mais importantes são conseqüência da insuficiência cardíaca: edema pulmonar – acúmulo de líquidos nos alvéolos pulmonares através da pressão hidrostática elevada no leito vascular dos pulmões, resultante do colapso do coração esquerdo. E o edema subcutâneo – acúmulo de líquidos nos tecidos subcutâneos por aumento da pressão hidrostática no sistema venoso sistêmico resultante da insuficiência cardíaca do coração direito.
HEMORRAGIAS
A hemorragia é causada pelo rompimento de um vaso sangüíneo através de um traumatismo, ou uma lesão pela fragilidade do endotélio causado por um processo patológico (STEVENS et. al., 2000). O sangramento para os tecidos ou cavidades do organismo resulta em vários tipos de hemorragias:  Hematoma – acúmulo de sangue nos tecidos moles;  Hemopericárdio – acúmulo de sangue na cavidade pericárdia decorrente da  Hemotórax – acúmulo de sangue nas cavidades pleurais – ruptura da aorta;  Hemoperitônio – acúmulo de sangue na cavidade peritoneal;  Hemartrose – acúmulo de sangue em um espaço articular;  Petéquias – normalmente são pequenas hemorragias teciduais, freqüentemente encontradas na pele, decorrentes da fragilidade anormal dos pequenos vasos e anormalidades da coagulação sangüínea.
TROMBOSE
O trombo é uma massa sólida e estruturada, constituída de componentes sangüíneos que formam o sistema cardiovascular. O coágulo, ao contrário, é uma massa de sangue não estruturada, que se forma quando o sangue coagula fora do sistema circulatório (STEVENS et. al., 2000).
A trombose, ou processo de formação de trombos é resultante da ativação do sistema normal de coagulação sangüínea. A agregação plaquetária, mantida pela rede de fibrina, constitui um mecanismo normal de hemostasia, que ocorre constantemente, restaurando os defeitos nos vasos sangüíneos, que é removida posteriormente pela fibrinólise realizando a degradação do trombo.
Existem vários mecanismos fisiológicos que impedem a trombose excessiva, entretanto, na trombose patológica o trombo continua sendo formado além da capacidade de fibrinólise, constituindo uma massa anormal que acaba obstruindo o vaso (ROBBINS et. al., 2000).
A trombose pode ocorrer em qualquer local do sistema circulatório, pois possuem diferentes agentes causais e aspectos macroscópicos diversos. Os trombos formados nas artérias de circulação rápida e nas câmaras cardíacas possuem um conteúdo relativamente alto de plaquetas e fibrinas, são muitos sólidos, pálidos e apresentação laminações proeminentes. Os trombos formados nas veias (fluxo lento) são constituídos de uma alta proporção de hemácias apreendidas, em relação à quantidade de plaquetas e fibrinas, e são tipicamente vermelhos, de textura macia e gelatinosa, com poucas laminações (ROBBINS et. Após o desenvolvimento do trombo em um vaso podem ocorrer quatro evoluções principais. O trombo pode aumentar em tamanho ao longo do vaso sanguíneo (propagação) ou pode sofrer lise pela ação do sistema fibrinolítico.
O crescimento de tecido de granulação na parede do vaso pode se estabelecer, permitindo a organização do trombo, que é gradualmente substituído por este tecido, com o aparecimento de novos canais vasculares que conectam o local de oclusão restabelecendo o fluxo (recanalização). Por outro lado, os fragmentos podem se desprender do trombo e se locomoverem pela circulação causando impactos em outros vasos, num processo chamado tromboembolismo EMBOLIAS
A oclusão de um vaso por um material transportado na corrente circulatória pode ser denominada de embolia. Esse material é denominado de êmbolo, e o tipo mais comum resulta de fragmentos circulantes do trombo (tromboêmbolos) (STEVENS et. al., 2000).
A tromboembolia ocorre quando uma massa de trombo se desprende do seu local de formação e atinge a corrente sangüínea, onde é transportada alcançando vasos com lúmen extremamente reduzido que não permitem sua passagem ocorrendo à oclusão do vaso (STEVENS et. al., 2000).
Os tromboêmbolos podem ter várias origens, dentre eles: veias sistêmicas, passando pelo coração com impacto no sistema arterial pulmonar causando tromboembolismo pulmonar; coração, circulando através da aorta alcançando a sistema arterial sistêmico, onde ocorre uma colisão com arteriais cerebrais, renais, intestinais e membros inferiores, e outras.
Um dos exemplos de embolias mais comum é o tromboembolismo pulmonar, que na maioria das vezes pode-se evitar o óbito quando o paciente está hospitalizado. Na sua maioria é provocada por êmbolos originados de tromboses de veias profundas das pernas, porém, nem todos os êmbolos pulmonares são originados das pernas. O seu diagnóstico é difícil, pois os sinais e sintomas são inespecíficos e de resolução espontânea (ROBBINS et. al., 2000).
Em outros casos de tromboembolismo pulmonar têm-se a embolia pulmonar central, cerca de 10% dos casos, ocasionada por meio do bloqueio de artérias pulmonares médias, causando dificuldade na respiração até o infarto O aumento da pressão arterial e a isquemia pulmonar são as duas principais conseqüências de embolismo arterial pulmonar. Com o bloqueio vascular, a um comprometimento de 60% da vascularização pulmonar, onde coração não consegue bombear o sangue para os pulmões, ocorrendo um colapso cardiovascular. O músculo cardíaco realiza batimentos, mas não desenvolve a ejeção sangüínea, causando a embolia pulmonar maciça. Nesses casos o óbito é rápido em 5% dos casos (STENVENS et. al., 2000).
A grande maioria dos infartos é decorrente da obstrução do suprimento arterial para os tecidos, resultando uma necrose tecidual, onde os tecidos não recebem o fluxo sangüíneo adequadamente, causando a morte do tecido.
Os exemplos mais comuns de infartos são o infarto do miocárdio (ataque cardíaco), infarto cerebral (derrame cerebral), infarto pulmonar, gangrena de membros inferiores, que contribuem para uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade (STEVENS et. al., 2000).
Após a oclusão arterial, a área afetada é pouco definida, pálida e edemaciada. Em aproximadamente 48 horas o tecido necrosado apresenta-se mais definido pálido e amarelado. Conforme o processo inflamatório agudo se apropria no tecido uma borda hiperêmica avermelhada torna-se visível, separando o tecido normal da área infartada. Em dez dias, há o crescimento do tecido de granulação, a organização progride e a área infartada é finalmente substituída por cicatriz colagenosa (KUMAR et. al., 1994).
As veias também quando bloqueadas provocam necrose hemorrágica, constituindo o infarto venoso ou, uma isquemia, quando a oclusão do vaso é lenta. Os tecidos ficam inundados de sangue, tornado-se incapaz de drená-los através das veias, enquanto que as artérias o sangue flui normalmente, provocando a congestão e rápida elevação da pressão nos pequenos vasos, resultando no rompimento da parede do endotélio (STEVENS et. al., 2000).
O infarto venoso também pode ser observado no cérebro, com oclusão dos seios venosos por trombose (ROBBINS et. al., 2000).
DOENÇAS ARTERIAIS
Doenças arteriais e suas conseqüências constituem causas importantes de morbidade e mortalidade no mundo inteiro, principalmente a maioria dos países ocidentais, sendo a arteriosclerose a mais comum delas que contribui com 50% nos casos dos óbitos no ocidente (STEVENS et. al., 2000).
A arteriosclerose é uma doença sistêmica que caracteriza a perda da elasticidade das paredes das artérias, diminuindo o diâmetro do lúmen arterial e a perda da capacidade de contração e relaxamento, resultando na diminuição do fluxo sangüíneo através da hipertensão isquêmica (ROBBINS et. al., 2000).
Outra doença arterial de importância é a ateroma, que constitui a degeneração de artérias de grande e médio calibre, pela deposição de material rico em lipídios nas artérias, associado com reações celulares resultando lesões denominadas de placas causando a oclusão do vaso (STEVENS et. al., 2000).
ANEURISMAS
É caracterizada pela dilatação de uma artéria, causando rompimento e a predisposição da trombose. Embora a causa mais freqüente seja a arteriosclerose esta não é a única doença a produzir aneurisma. Outras anormalidades como enfraquecimento e hipertensão são importantes na dilatação e ruptura dos aneurismas (ROBBINS et. al., 2000).
Segundo Stevens et. al. (2000), a hipertensão é um fator importante na predisposição do aneurisma, presente em 70 % dos casos, e as alterações degenerativas da média aórtica, que alguma das vezes surge como parte de um distúrbio genético hereditário dos tecidos de sustentação, como síndrome de Marfan, por deficiência de fibrina, e síndrome de Ehlers-Danlos. Já a aterosclerose constitui a predisposição com a fissura íntima nas bordas de uma placa CAPÍTULO 03
APLICAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA DOS ANTICOAGULANTES DE VIA ORAL
ANTICOAGULANTES DE VIA ORAL
Os fármacos anticoagulantes possuem a função de inibir o desenvolvimento inadequado e o crescimento dos coágulos e suas ações sobre a fase da coagulação, sendo freqüentemente utilizados no tratamento e prevenção de tromboses, infartos e outras patologias dos distúrbios da coagulação sangüínea. Seu efeito terapêutico leva até três dias para instalar-se completamente, pois depende da síntese dos fatores da coagulação (FUCHS et. Esses medicamentos são derivados cumarínicos (varfarina, femprocumom, acenocumarol e dicumarol) e indandiônicos (indandiona, anisindiona), sendo a varfarina a mais utilizada por ser a mais confiável da classe terapêutica (KATZUNG, 2004). Em relação à farmacocinética e biodisponibilidade não há diferença significativa, pois todos são estabelecidos como dose única diária de acordo com o INR (International Normalised Ratio) (FUSCH et. al., 1998).
O uso clínico dos anticoagulantes cumarínicos deve-se a descoberta de uma substância anticoagulante formada na forragem de trevo doce estragado que quando ingerida pelo gado produzia uma deficiência de protrombina plasmática, resultando numa doença hemorrágica. O agente tóxico foi identificado como bis- hidroxicumarina e sintetizado com o nome de dicumarol. Essa droga e seus derivados como a varfarina são amplamente utilizados como raticidas, além de sua aplicação como anticoagulante em seres humanos (KATZUNG, 2004).
VARFARINA
1.1.1. HISTÓRIA
A varfarina foi descoberta no Canadá e nos Estados Unidos, no início do século XX, onde agricultores do norte dos dois países começaram a cultivar Trevo-de-Cheiro (Melilotus officinalis) importado da Europa. Além de ser uma planta com bom potencial nutricional os agricultores perceberam que quando ingerida pelo gado provocava hemorragias espontâneas (REMIÃO, 2004).
Em 1921, Schofield, veterinário, associou a doença ao consumo de forragem de Trevo-de-Cheiro estragado. Sabia-se que a planta fresca continha cumarina, que não era patogênica, porém, a causa da hemorragia foi descoberta Karl Paul Link e os seus colaboradores em 1940, explicando que a cumarina é oxidada a 4-hidroxicumarina, reagindo com o formaldeído formando o dicumarol, um anticoagulante, sendo este o responsável pela presença da doença. O dicumarol foi patenteado e usado terapeuticamente como anticoagulante em 1941 Em 1946, Link dedicou-se a novos estudos para o desenvolvimento de anticoagulantes orais. Num trabalho de controle de roedores descobriu que o dicumarol era um raticida fraco, sendo o 3-(2-acetil-1-feniletil)-4-hidroxicumarina o mais potente. Os direitos de patente foram atribuídos à fundação que financiou o trabalho, WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation), que derivou o nome warfarin, sendo WARF + cumarin (DHARMANANDA, 2004).
Figura 1 – Estruturas químicas da cumarina e seus derivados. Fonte: Care Group Health Em 1948, a varfarina foi lançada no mercado como um raticida potente e após três anos um recruta da marinha norte-americana tentou, sem sucesso, o suicídio com uma dose de varfarina de 567mg. A sua surpreendente recuperação induziu o desenvolvimento de estudos sobre as propriedades anticoagulantes da varfarina em humanos (REMIÃO, 2004). Descobriu-se que a sua eficácia era bastante superior à do dicumarol, sendo este rapidamente substituído pela varfarina. Em 1954, no mesmo ano em que a varfarina foi comercializada, o presidente Eisenhower dos Estados Unidos, foi submetido ao tratamento com varfarina depois de um episodio de ataque cardíaco, sendo creditado juntamente com outras intervenções médicas o sucesso de sua recuperação Atualmente a varfarina é o tratamento de eleição para terapia oral anticoagulante em longo prazo, sendo uma das drogas mais prescritas atingindo 11º posição do ranking de 1999, perdendo para antiulcerosos, antidepressivos, e 1.1.2. FARMACOLOGIA E QUÍMICA
A varfarina é administrada na forma de sal sódico, com biodisponibilidade de 100%, onde quase 100% ligam-se à albumina plasmática, tendo um pequeno volume de distribuição (espaço albumínico), o que prolonga sua meia-vida no plasma por aproximadamente 36 horas e diminui a excreção urinária do fármaco inalterado (KATZUNG, 2004).
A varfarina é derivada da 4-hidroxicumarina ou da indan-1,3-diona e possui grande semelhança estrutural com a vitamina K (CHARLES et.al., 1994), composta de uma mistura racêmica com dois estereoisómeros, a varfarina levógena S é quatro vezes mais potente do que a varfarina dextrógira R, o que compreende as várias possibilidades de interações medicamentosas (KATZUNG, Figura 2 – Estrutura química da varfarina. Fonte: Faculdade de Farmácia do Porto, Toxicologia e 1.1.3. MECANISMO DE AÇÃO
O mecanismo de ação da varfarina assim como os demais fármacos cumarínicos, baseiam-se no bloqueio da y-carboxilação de vários radicais de ácido glutâmico existentes na protrombina e nos fatores de coagulação VII, IX e X. Esse bloqueio resulta na formação de moléculas incompletas, que são biologicamente inativas no processo da coagulação (KATZUNG, 2004). A varfarina é um fármaco antagonista da vitamina K. Seu efeito anticoagulante ocorre pela interferência do ciclo da vitamina K, através da interação com a enzima vitamina K-redutase, onde a vitamina K inativa em sua forma hidroquinona e epóxido vitamina K-redutase não voltam a ser vitamina K, limitando a coagulação sangüínea (quinona) (REMIÃO, 2004).
Após a administração a varfarina leva de 8 a 12 horas para iniciar a sua ação farmacológica. O efeito anticoagulante é resultante de um equilíbrio entre a síntese parcialmente inibida e a degradação inalterada dos quatro fatores da coagulação vitamina K-dependentes, dependendo da velocidade de degradação São necessários vários dias para a instalação completa da ação farmacológica, dependendo das meias-vidas de eliminação dos fatores VII, IX, X e II (6, 24, 40 e 60 horas respectivamente), sendo o fator VII o primeiro a ser afetado devido sua meia-vida de 6 horas, seguido pelos fatores IX, X e II (REMIÃO, 2004).
ABSORÇÃO, METABOLISMO E EXCREÇÃO
Após administração oral, a varfarina possui absorção rápida e completa no trato gastrointestinal, mais uma vantagem quando comparada aos outros fármacos da classe (CHARLES et al, 1994).
O volume de distribuição é pequeno, pois as moléculas da varfarina se ligam fortemente à albumina plasmática. Após sua ingestão a concentração máxima no sangue leva uma hora, mas em virtude do seu mecanismo de ação, esse pico não coincide com o efeito farmacológico máximo, que ocorre aproximadamente 48 horas mais tarde (REMIÃO, 2004).
O efeito de uma dose única só começa depois de 12 a 16 horas e dura 4 a 5 dias. A Varfarina é metabolizada pelasdo e o seu tempo de meia-vida é muito variável, sendo da ordem de 40 horas em muitos Após a metabolização pelas enzimas do microssomais do citocromo P450, a varfarina é eliminada, passando por metabólitos hidroxilados inativos e por redutases a metabolitos reduzidos (alcoois da varfarina), sendo eliminados através da urina e numa menor quantidade pela bílis (metabolitos hidroxilados). Alguns desses metabólitos têm sido identificados como a dihidrovarfarina, um par de alcoóis diasterioisomérico (KATZUNG, 2004).
As isoenzimas doenvolvidas no metabolismo desta substância incluem CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 e 3A4. A CYP2C9 é provavelmente a forma predominante nodo fígado humano que modula a actividade anticoagulante da Varfarina in vivo (S-Varfarina é principalmente metabolizada via CYP2C9 enquanto que a R-Varfarina é parcialmente metabolizada pela CYP1A2 e CYP3A4) (REMIÃO, 2004).
Assim como outros fármacos, a metabolização da varfarina pode sofrer alterações com a presença de uma disfunção hepática e em indivíduos com a idade avançada, porém, não há alterações significativas em casos de disfunções A excreção da varfarina como já mencionado ocorre pela urina, sendo encontrado menos de 1% da dose administrada na forma do metabólito 7- hidroxilado e praticamente nenhuma concentração é encontrada nas fezes 1.1.4. TOXICIDADE E REAÇÕES ADVERSAS
A varfarina atravessa facilmente a placenta, e pode causar distúrbios hemorrágicos ao feto, pois é teratogênica. Além disso, o fármaco pode causar um grave defeito congênito ocorrendo formação anormal dos ossos (KATZUNG, 2004). Durante a amamentação pode-se encontrar concentrações de varfarina no leite materno, sendo importante o cuidado, pois, recém-nascidos possuem uma deficiência natural de vitamina K, devido sua síntese incompleta no intestino A principal reação adversa observada durante a farmacoterapia dos anticoagulantes de via oral é a hemorragia. O sangramento é notável, por exemplo, na pele, mucosa e membranas, e pode ser oculto como nas hemorragias gastrointestinais, cerebrais, hepáticas, uterinas e pulmonares. Em casos mais raros podem ocorrer necrose do intestino delgado, urticária, diarréia, necrose cutânea e dermatite (KATZUNG, 2004).
1.1.5. CONTRA INDICAÇÕES E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Em geral os anticoagulantes de via oral são contra-indicados na presença de ulcerações gastrointestinais ativas ou pretéritas; trombocitopenia; doenças hepáticas ou renais; hipertensão maligna; cirurgia cerebral, ocular ou medular recente; endocardite bacteriana; alcoolismo crônico; e gravidez. A varfarina também não deve ser prescrita para indivíduos que vivem em ocupações fisicamente perigosas (KATZUNG, 2004).
A terapia prévia ou concomitante com um grande número de medicamentos sem nenhuma relação farmacológica, pode tanto potencializar ou diminuir as ações da varfarina. O tempo de protrombina do paciente deve ser monitorizado sempre que um medicamento é acrescentado ou removido do esquema terapêutico (KATZUNG, 2004).
Segundo Bisson, (2003), as interações medicamentosas podem ser classificadas em farmacocinéticas e em farmacodinâmicas, sendo as farmacocinéticas interações que modificam os parâmetros de absorção, distribuição, metabolismo e excreção. As interações farmacodinâmicas são caracterizadas pelas alterações no equilíbrio dinâmico na ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e a sua concentração livre no sangue responsável pelo São conhecidas várias interações medicamentosas relacionadas à varfarina sódica. Bisson (2003) relata que a varfarina é campeã de interações medicamentosas, tendo como resultado quase sempre a potencialização do efeito anticoagulante aumentando o risco de hemorragia. Essas interações também podem acelerar a eliminação da varfarina do organismo ou bloquear os seus efeitos, reduzindo o INR (International Normalised Ratio), aumentando o risco de desenvolver um coagulo (DHARMANANDA, 2004). Um exemplo de interação medicamentosa com a varfarina é a associação de cimetidina na farmacoterapia, onde há um aumento do efeito anticoagulante por um período de 7 a 17 dias, tornando-se fundamental monitorar o tempo da protrombina por duas semanas após iniciar a cimetidina, ajustando a dose durante e após a terapia concomitante. Além disso, essa interação pode ser evitada substituindo a cimetidina pela ranitidina ou antiácidos sucralfatos A associação terapêutica do amiodarona em pacientes com uso de varfarina demonstrou uma elevação significativa na relação normalizada internacional (INR). A amiodarona é um inibidor poderoso do sistema da enzima do citocromo P450 e a varfarina submete-se ao metabolismo através da mesma isoenzima, potencial principal à prolongação de níveis normalizados internacionais elevados. Quando administrado a amiodarona a uma diminuição na dose da varfarina descompensado a disponibilidade do fármaco, diminuindo o INR Um estudo realizado sobre interações medicamentosas com a varfarina demonstrou que até mesmo o uso de infusões de plantas medicinais sem a orientação e monitorização de um médico e um farmacêutico, pode causar sérios danos a saúde. Segundo Souza (2006) o uso concomitante de varfarina e camomila (Matricaria chamomilla) poderiam potencializar o efeito anticoagulante, causando hemorragia, devido à presença de substâncias cumarínicas na camomila (7-metoxicumarina e 7-hidroxicumarina).
CAPÍTULO 04
ATRIBUIÇÕES E IMPORTÂNCIA DO FARMACÊUTICO CLÍNICO
FARMÁCIA CLÍNICA E ATENÇÃO FARMACÊUTICA
O primeiro conceito de farmácia clínica surgiu em 1960 caracterizando- a como prestação de serviços farmacêuticos ao paciente voltados a terapia farmacológica, seus efeitos adversos e interações indesejáveis. Além disso, houve uma conscientização nesse serviço sobre a importância da intervenção farmacêutica, previnindo os erros na farmacoterapia do paciente (FERRACINI et. A atenção farmacêutica surgiu com intuito de cooperar e aprimorar a terapia do paciente, onde o farmacêutico atua junto a outros profissionais de saúde, buscando o melhor caminho para uma farmacoterapia segura e de sucesso, focando na qualidade de vida do paciente (MELO et. al., 2003).
Em 1990 Hepler e Strand definiu pela primeira vez o conceito de atenção farmacêutica como a provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Posteriormente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estendeu o beneficio da Atenção Farmacêutica para toda a comunidade e ainda reconheceu o farmacêutico como um dispensador de atenção à saúde, que pode participar ativamente na prevenção de enfermidades e na promoção da saúde, junto com outros membros da equipe de saúde (OMS, 1995). Desde então, surgem discussões sobre este tema na busca do entendimento do significado desta prática, objetivando sua adaptação e integração aos modelos de saúde de cada país (IVAMA et. al., 2002). ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO CLÍNICO NO USO DE ANTICOAGULANTES DE
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Quando se fala em anticoagulantes de via oral são várias as preocupações do farmacêutico clínico no acompanhamento farmacoterapêutico. Sendo as principais: ajuste da dose e posologia, adição e associação de A varfarina apresenta uma margem terapêutica estreita, sendo pequena a diferença entre a dose terapêutica e a o que faz necessário a monitorização de doses e adição de novos medicamentos. O efeito desejado (anticoagulante) só é observado após dois dias da sua administração e existem condições e fatores que podem modificar a sensibilidade à varfarina, o que torna a terapia complicada (REMIÃO, 2004).
No acompanhamento farmacoterapêutico o farmacêutico clínico pode utilizar exames de análise sangüínea (TAP) para controlar os efeitos da varfarina, de acordo com o tempo de protrombina (PT). Os resultados são expressos nos termos da relação normalizada internacional (INR) que indica quanto tempo leva para coagular o sangue, comparando o uso e não uso de um anticoagulante, o que representa cerca de 10-14 segundos (DHARMANANDA, 2004).
De acordo com os resultados obtidos no INR, o farmacêutico clínico pode fazer ajustes nas doses prescritas pelo médico, a ainda realizar intervenções na prescrição médica quando identificado algum erro ou problemas relacionados à terapia. Essa intervenção deve ser documentada e informada ao médico prescritor, constituindo um elo entre o farmacêutico, médico e paciente Após a prescrição médica da varfarina, o farmacêutico inicia o trabalho de acompanhamento farmacoterapêutico, observando o aparecimento de reações adversas como, frio, perda de apetite, dor de estômago e cólicas, que normalmente são aliviadas depois de alguns dias, porém em outras situações podem ocorrer reações mais graves resultando necrose da pele A hemorragia é o principal vilão na farmacoterapia, que na maioria dos casos podem ser facilmente detectada como a presença de contusões, sangue na urina, sangramentos no nariz e outros orifícios. O problema se agrava quando ocorre uma hemorragia interna trazendo graves resultados e até mesmo a morte do paciente como, por exemplo, numa hemorragia cerebral (REMIÃO, 2004).
Além da análise da prescrição, ajuste da dose e prevenção de reações a adversas, durante o acompanhamento farmacoterapêutico o farmacêutico clínico deve fornecer informações educativas quanto aos cuidados necessários durante todo o tratamento, desenvolvendo uma linguagem acessível ao paciente instruindo sobre os cuidados com manuseio de materiais cortantes e pontiagudos, procedimentos de depilação, fazer a barba, cortar unhas, entre outros. No ambiente hospitalar, além de, orientar o médico na prescrição, o farmacêutico pode ainda orientar a enfermagem quanto ao aprazamento e administração dos medicamentos, impedindo incompatibilidades de horários e uma possível Todo esse trabalho do farmacêutico clínico deve ser estabelecido através de protocolos de conduta clínica dentro da política assistencial da instituição de saúde, tanto em hospitais com em farmácias ambulatoriais e comunitárias (FERRACINI et. al., 2005).
BENEFÍCIOS DAS AÇÕES DO FARMACÊUTICO CLÍNICO
A primeira avaliação sobre o impacto das ações de atenção farmacêutica foi realizado nos Estados Unidos utilizando os dados do Projeto Minnesde Atenção Farmacêutica. Os resultados revelaram um aumento no número de pacientes com resultados terapêuticos positivos em apenas um ano do funcionamento do projeto. A resolução dos problemas relacionados a medicamentos reduziu a complexidade da demanda farmacoterápica. Em síntese observou uma relação custo-benefício favorável (REIS, 2003).
Restritamente ao protocolo de anticoagulantes de via oral, um estudo realizado no hospital de Medway em Gillingham, Kent (Inglaterra) envolvendo 1 Minnesota é um Estado dos Estados Unidos da América, sendo o maior da região Centro-oeste.
farmacêuticos no monitoramento e ajuste das doses da varfarina, demonstrou que os farmacêuticos identificaram várias falhas na terapia do medicamento, não antes identificada por outros profissionais de saúde incluindo médicos. Os farmacêuticos realizaram o monitoramento da farmacoterapia e ajustaram as doses conseguindo controlar melhor os resultados da INR. Ao concluir o estudo o gerente da farmácia clínica do hospital revelou que as ações desenvolvidas pelos farmacêuticos removeram todos os problemas relacionados à terapia com varfarina, otimizando o tratamento e melhorando a qualidade de vida dos pacientes (BODDY, 2001).
Um estudo retrospectivo de pacientes com uso de varfarina foi desenvolvido para avaliar o índice de hospitalização secundária pelo controle e uso inadequado de anticoagulantes de via oral. A fase pré-clínica foi determinada por dados retrospectivos de um ano. Na fase clínica os farmacêuticos clínicos forneceram as instruções e monitoraram os pacientes evitando complicações hemorrágicas e tromboembolias, ajustando as doses da varfarina. Os dados obtidos mostraram que 39% dos pacientes foram hospitalizados na fase pré- clínica por falta da monitorização adequada, contra 4% na fase clínica, sendo, oito pacientes hospitalizados por complicações hemorrágicas e quatro por tromboembolia na fase pré-clinica, e somente uma hospitalização por complicações hemorrágicas na fase clínica. Em resumo a ação desenvolvida pelos farmacêuticos clínicos no uso dos anticoagulantes de via oral estabeleceu uma terapia melhorada comparada ao tratamento recebido pelos pacientes na fase pré- A preocupação pelas complicações presentes na terapia com anticoagulantes de via oral despertou o interesse do Centro Médico da universidade de Baylor (Texas, EUA) a implantar o protocolo de farmácia clínica para a monitorização do uso da varfarina. Esse protocolo incorporou diretrizes clínicas e evidências médicas atuais. Os resultados clínicos implantados foram comparados com os do cuidado usual através da prática médica em um estudo piloto entre agosto de 2004 a novembro de 2004. Os resultados mostraram que ambos os grupos conseguiram controlar a dose da varfarina num prazo de seis dias. Entretanto, os pacientes monitorizados pelos farmacêuticos dentro dos protocolos da farmácia clínica exibiram uma baixa probabilidade de sofrer reações adversas, sendo 7% contra 14% do grupo controle. Baseado nesses resultados e em outros estudos que comprovam os benefícios da inserção do serviço do farmacêutico clínico no protocolo de anticoagulantes, o centro médico da universidade de Baylor estendeu o protocolo para uso em todo o hospital em 2005 Os estudos relatados acima mostram um impacto favorável dos serviços de farmácia clínica sobre a efetividade, qualidade de vida e custo- benefício. Portanto é importante a realização e publicação de pesquisas bem delineadas analisando a relevância da atenção farmacêutica para os sistemas de COMENTÁRIOS FINAIS
Os anticoagulantes de via oral são medicamentos de grande importância na terapêutica de tromboses e embolias, entre outras. No entanto seu uso torna-se complicado devido à necessidade de monitorização contínua pela grande probabilidade de interações medicamentosas e aparecimento de reações De acordo com os estudos citados e os demais já publicados o farmacêutico clínico, possui a capacidade de prevenir e diminuir de forma significativa essas interações e reações adversas, com base nos protocolos do serviço de farmácia clínica, direcionando a equipe multidisciplinar ao melhor caminho para uma terapia segura e de sucesso, tendo como foco a qualidade de No Brasil o serviço de farmácia clínica está ainda em fase de desenvolvimento. Alguns hospitais brasileiros que ocupam lugar de destaque têm buscado cada vez mais implantar esse serviço a fim oferecer assistência a saúde de qualidade. Um dos desafios da categoria farmacêutica é modificar as condutas, incorporando na prática profissional um modelo que propicie ao farmacêutico assumir a responsabilidade com a farmacoterapia e atuar como promotor do uso racional de medicamentos, realizando com afinco a atividades da atenção farmacêutica, desenvolvendo a farmácia clínica, trazendo benefícios tanto para o médico, a instituição de saúde e o mais importante ao paciente.
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Source: http://www.univag.edu.br/adm_univag/Modulos/Producoes_Academicas/arquivos/Tcc___Anticoagulantes_Cristiano_Cardoso.pdf

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DR. GILDO BERTONCINI nato ad Aulla (MS) il 21.02.1958 STUDI COMPIUTI Titolo di Studio Laurea in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Milano con la valutazione di 110 e lode. Specializzazione in Cardiologia presso l'Università degli Studi di Pisa ESPERIENZE PROFESSIONALI - Servizio di guardia medica territoriale ASL n° 1 Massa Carrara. - Docente presso la S

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