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Riam 16(2) copy (page 86)

Tratamiento antifúngico:
últimos avances en dermatología

Amalia del Palacio, Margarita Garau, Daniel Tena y Gracia Sánchez
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España En esta revisión comentamos las publicaciones aparecidas en 1997 y 1998 queconsideramos más relevantes en el campo de la dermatología micológica, preten-diendo ofrecer una actualización terapéutica y una crítica metodológica a los tra-bajos que pueden distorsionar la realidad sobre la eficacia de los antifúngicos enel tratamiento de las micosis superficiales.
Terbinafina, Itraconazol, Ciclodextrina, Fluconazol, Butenafina, Voriconazol Antifungal treatment: Recent advances in dermatology
In this paper we discuss the published relevant mycology dermatological reportswhich appeared in 1997 and 1998. The aims of this review is to give an actualview on antifungal therapy with a critical discussion on the efficacy of antifungals.
Terbinafine, Itraconazole, Cyclodextrin, Fluconazole, Butenafine, Voriconazole En números anteriores de esta Revista efectuamos ca (que verdaderamente nada tienen que ver con la reali- dos revisiones sobre el tratamiento de las micosis superfi- dad) y pueden inducir al médico a errores en el sentido de ciales [1] y dermatofitosis [2]. Para evitar repeticiones esperar más éxitos terapéuticos con el consiguiente peli- únicamente vamos a comentar críticamente las publica- gro de transmitir al enfermo unas expectativas que al fina- ciones más relevantes sobre el tratamiento de las micosis lizar el tratamiento o tratamientos propuestos conllevan superficiales aparecidas en los dos últimos años (1997 y un fracaso, resultados más pobres de los esperados y por consiguiente una decepción tanto para el médico como El desarrollo de nuevos antifúngicos continúa, pero estamos lejos todavía de haber conseguido la “bala Por consiguiente, creemos que las dos finalidades mágica” de Erlich, pues el avance en el tratamiento de las de esta revisión son acercar al lector los últimos avances onicomicosis en términos clínicos reales está lejos de ser terapéuticos publicados, pero sobre todo darle una idea satisfactorio como luego veremos, y sigue siendo proble- real sobre las curaciones obtenidas o aspectos controverti- mático el manejo terapéutico de las micosis cutáneo- mucosas en enfermos con sida, trasplantados e Los problemas que plantean los antifúngicos ora- inmunosuprimidos. Por otro lado, los antifúngicos sisté- les (triazoles, como fluconazol e itraconazol) se deben o a micos presentan una serie de efectos secundarios adversos la falta de eficacia clínica o a problemas de seguridad. Por e interacciones con otros medicamentos que obligan a ser eso continuamente se están sintetizando nuevas moléculas cauto cuando se prescriben, haciendo obligado que se o se modifican las formulaciones existentes (utilizando tenga en cuenta la relación riesgo/beneficio.
vehículos o excipientes como la ciclodextrina) [3], o bien Cuando se repasa la bibliografía existente sobre se estudian nuevas pautas con fármacos existentes. aspectos terapéuticos, se corre el peligro de adquirir una Comenzamos por ver cuáles son los nuevos fárma- idea optimista sobre los resultados de la terapia antifúngi- cos en desarrollo con posible aplicación en dermatologíaexcluyendo deliberadamente los polienos sistémicos(anfotericina y nistatina) con nuevas formulaciones lipídi-cas.
Voriconazol (UK-109-496). Es un triazol de terce-
ra generación desarrollado por Pfizer, que se encuentra enla fase de desarrollo preclínico [4]. Tiene una amplia acti-vidad in vitro que incluye a levaduras - Candida spp- yespecies como Candida glabrata, Candida krusei y Dirección para correspondencia:
Candida lusitaniae que son resistentes al fluconazol. Es igualmente activo frente a Aspergillus spp, Cryptococcus Servicio de Microbiología, Hospital Universitario neoformans, hongos dimórficos y una serie de patógenos 12 de Octubre, Carretera de Andalucía km, 5,4,28041 Madrid, España.
emergentes de difícil tratamiento, como Fusarium spp, Tel.: +34 91 3908239; Fax Biblioteca: +34 91 3908358 Acremonium spp, Scedosporium inflatum, Trichosporum spp y Scedosporium apiospermum [4-5]. Desde el punto 1999 Revista Iberoamericana de Micología de vista dermatólogico tiene interés saber que in vitro es Apdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain).
1130-1406/99/5.00 Euros muy activo frente a hongos dermatofitos y levaduras lipó- filas según los datos preliminares que se han presentado 27 niños con tinea capitis tricofítica, curándose 8 de 19 en la 38ª Reunión del ICAAC [6,7]. Aunque todavía no enfermos y sólo existiendo una interrupción del trata- hay nada publicado sobre la cinética del voriconazol en miento por náuseas. No existen datos publicados sobre la piel, uñas y folículo piloso, su actividad in vitro hace que eficacia en tinea por Microsporum canis con esta nueva sea un antifúngico prometedor en Dermatología. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición del cito- Finalmente una nueva formulación de itraconazol cromo p-450, es decir impide la síntesis del ergosterol.
iv está en estudio para su empleo en enfermos hematoló- Existe una formulación para administración oral y gicos (trasplante de médula ósea) y en el tratamiento de la una iv suspendida en ciclodextrina. Se debe administrar en ayunas pues la absorción oral disminuye con los ali- Antifúngicos tópicos: Butenafina. Los antifúngi-
mentos y un 2% del fármaco se elimina por la orina. La cos tópicos siguen siendo útiles en la práctica clínica para cinética no es lineal, existiendo gran variabilidad indivi- el tratamiento de infecciones localizadas y también en dual. La ciclodextrina se elimina por el riñón sin metabo- casos en que los sistémicos estén contraindicados. Estos lizar. No tiene interacciones con la cimetidina ni tienen por otra parte una serie de limitaciones como su ranitidina pero sí con ciclosporina y warfarina. Los nive- coste elevado, interacciones y efectos adversos.
les de voriconazol descienden con rifampicina, rifabutina Publicaciones recientes han revisado los efectos adversos de la terbinafina [13], fluconazol e itraconazol [14]. En Hasta el momento se han tratado aproximadamen- Dermatología debe recurrirse a la terapia oral obligada- te un millar de personas (enfermos y voluntarios) siendo mente en el caso de micosis muy extensas, y en el trata- en general buena la tolerancia. Se ha descrito un caso de miento de onicomicosis y tinea capitis.
hepatitis y elevación asintomática de enzimas hepáticas De todas formas los antifúngicos tópicos tienen en (12%) que retornaron a la normalidad al interrumpir el sí mismos actividad antiinflamatoria, cuyo mecanismo fármaco. Un 15% de los individuos tratados presentan exacto es desconocido [15], siendo, en personas, las alila- alteraciones transitorias de la visión, cuyo mecanismo se minas y ciclopiroxolamina los más potentes como antiin- desconoce actualmente. En enfermos con sida y candidia- flamatorios y teniendo el ketoconazol una actividad sis oral, tratados durante una semana con diversas posolo- intermedia. Esto tiene interés para tratar enfermedades gías y pautas se consiguen respuestas (mejorías + inflamatorias de la piel de etiología discutida como por curaciones clínicas) en torno al 80%, pero la erradicación ejemplo la caspa y dermatitis seborreica.
La única novedad aparecida entre los antifúngicos Itraconazol: nueva formulación oral en solución.
tópicos es la butenafina [16-20], una bencilamina fungici- El itraconazol lleva casi una década en la práctica clínica, da que bloquea la escualeno-epoxidasa e introducida en teniendo la ventaja distintiva de su potente y amplio Japón en 1992 y USA en 1997. Se espera que se introduz- espectro pero presentando algunas desventajas, como ca en la Comunidad Económica Europea en 1999. Se une limitaciones de absorción y aclaramiento e interacciones.
fuertemente a la queratina y posee elevada actividad anti- Es incluso posible que en el futuro aparezcan resistencias fúngica [15], teniendo un espectro que abarca a dermato- fitos y, en menor medida, a C. albicans [15-20]. En los Hay una nueva formulación oral en solución con estudios publicados las curaciones aumentan significati- ciclodextrina que tiene enormes ventajas farmacocinéticas vamente después del tratamiento y la tolerancia es buena.
cuando se compara con la formulación tradicional en cáp- En tinea pedis [17,18] con cuatro semanas de tratamiento sulas. La absorción oral es excelente y la vida media más y una semana (b.i.d.) se obtienen respuestas clínicas larga. En la tabla 1, tomada de Viviani et al. [8], se obser- (curaciones) del 23% y 40%, respectivamente. En tinea van los datos comparativos de biodisponibilidad.
cruris con dos semanas de tratamiento las curaciones sesitúan en torno al 70% [18].
Tabla 1. Biodisponibilidad de itraconazol determinada por medición de con-
Novedades en onicomicosis. Diversas publicacio-
____________________________________________________________ nes insisten en la importancia de la onicomicosis por su impacto en la calidad de vida de los enfermos [21], así ____________________________________________________________ como en la importancia de los hongos dermatofitos en su etiología, ya que las levaduras y hongos miceliales no ____________________________________________________________ dermatofitos representan una pequeña proporción comoagentes causales [22,23].
La solución de itraconazol no tiene interferencia Asimismo existen varias publicaciones sobre el con bloqueantes de H2 [8,9]. Es detectable en la mucosa coste económico y relación coste/beneficio en el manejo oral hasta 8 h después de su administración y puede tener de las onicomicosis [24] y micosis superficiales [25,26].
un sabor desagradable, siendo todavía desconocido cuál Otras publicaciones analizan las preferencias individuales es el límite superior terapéutico [8,9]. Parece tener una de enfermos con onicomicosis por las distintas pautas y propiedad interesante en el tratamiento de la candidiasis modalidades de tratamiento con la finalidad de que oral: tiene un efecto tópico simultáneo que explicaría la aumente el cumplimiento terapéutico por parte de los rapidez de acción clínica [8-11]. En dos estudios reciente- mente publicados en enfermos con sida y candidiasis oro- El tratamiento actual de las onicomicosis dista faríngea, el itraconazol tiene una actividad micológica mucho de ser satisfactorio, pero recientemente una obser- similar al fluconazol (35%) y la respuesta clínica (mejoría vación clínico-micológica de Roberts y Evans [28] expli- + curaciones) es similar: 90% [10,11]. Sin embargo, en caría la alta incidencia de fallos terapéuticos debido a la estos trabajos tampoco se da una idea real de su actividad pobre penetración antifúngica en tinea unguium: se debe- clínica, pues no están desglosados los enfermos curados ría a la existencia de bola fúngica no adherente con onico- de los que tenían mejoría de sus lesiones.
lisis e hiperqueratosis ungueal. Dominan en la literatura Una de las ventajas de la solución de itraconazol los resultados y estudios con fluconazol, itraconazol y ter- es que los niños pueden tomar más fácilmente la medica- ción siendo mejor aceptada. Gupta et al. [12] han utiliza- El fluconazol es hidrosoluble, la absorción oral es do tratamientos en pulsos con solución de itraconazol en buena y tiene pocas interacciones, pero tiene el inconve- niente de poseer un espectro limitado y la aparición de el tratamiento el 35% (31/88) de los enfermos estaba resistencias por su cada vez más frecuente y amplio uso curado y a los dos años lo estaba el 39% (34/88) [39]. Los [8]. El fluconazol penetra en las uñas a través de la matriz autores consideran que los enfermos curados nueve meses y lecho ungueal y persiste varios meses después de inte- post-tratamiento permanecerán curados dos años más tarde, mientras aquéllos que tienen una pequeña lesión En un estudio en formas distales de onicomicosis residual desarrollan (o recaen con) una onicomicosis dos en manos con distintas dosis semanales del fármaco años más tarde. Por eso concluyen que se debe usar como (150 mg, 300 mg ó 450 mg) durante 2-9 meses, las tasas criterio de eficacia la curación total a los nueve meses de curación fueron del 79%, 90% y 92%, respectivamente El estudio de Svejgaard et al. [40] tampoco es res- Otro estudio realizado en formas distales de onico- trictivo en el reclutamiento de enfermos y en él se curan micosis de pies (es decir, sin incluir distrofias totales) con totalmente el 40% de los enfermos tratados con tres 450 mg semanales de fluconazol, daba resultados más meses de terbinafina. La conclusión de este estudio es que pobres pues las curaciones eran del 14%, 23% y 37% a la terbinafina es más eficaz que el placebo (tres meses de los 6 meses post-tratamiento con pautas que duraban 4, 6 tratamiento) y la eficacia clínica micológica no aumenta con tres meses adicionales de tratamiento [40].
Terbinafina e itraconazol también penetran en las En un estudio abierto de tinea unguium en enfer- uñas a través de la matriz ungueal y del lecho ungueal y mos con sida, la terbinafina (250 mg/día durante cuatro se detectan ambos en las partes distales de las uñas a las meses) ha demostrado ser eficaz, pues a los seis meses pocas semanas del comienzo del tratamiento, persistiendo post-tratamiento 11 de 21 enfermos estaban curados, tres ambos en las uñas varios meses después del tratamiento.
no respondieron a la medicación y siete enfermos se per- También son eliminados del plasma a las pocas semanas del final del tratamiento [29], por lo que debido a estas La creencia más extendida es que no existen las características cinéticas se han acortado los tratamientos llamadas onicomicosis de etiología mixta (dermatofitos, (pulsos) en un intento de aumentar el cumplimiento y más levaduras u hongos miceliales) [42], por lo que de la aceptabilidad por parte de los enfermos, así como abaratar publicación de De Doncker et al. [43] únicamente comen- el coste total. Los estudios económicos en onicomicosis taremos los resultados de tratamiento con itraconazol de pies parecen indicar que la terbinafina y los tratamien- (contínuo 100-200 mg o.d. durante 6-20 semanas o con tos en pulsos con itraconazol son los que mejor relación pautas pulsátiles –200 mg b.i.d – una semana mensual tienen cuando se comparan eficacia y coste, sin que exista con 2-4 pulsos) de onicomicosis causadas por hongos miceliales, siendo de destacar que 11 de 17 enfermos tení- En la tabla 2 se encuentran recogidos los resulta- an onicodistrofia total [43]. A los nueve meses post-trata- dos de estudios aleatorios a doble-ciego y comparativos miento, 15/17 (88%) enfermos estaban clínica y con itraconazol [34-36]. En todos estos estudios el pade- micológicamente curados, por lo que el itraconazol parece cer onicomicosis con distrofias totales es criterio de ser una buena alternativa para el manejo de onicomicosis exclusión y en todos se habla en cuanto a criterio de efi- causadas por hongos miceliales no dermatofíticos [43].
cacia de “respuesta clínica”, término impreciso pues Otras dos publicaciones ofrecen resultados casi anecdóti- engloba a enfermos con curación clínica total y enfermos cos sobre el éxito de terbinafina (12 semanas) en dos casos debidos a Aspergillus niger [44] y de tratamientostópicos con avulsión (ciclopiroxolamina laca ungueal y Tabla 2. Estudios con itraconazol. Formas distales de onicomicosis.
bifonazol) en otros dos casos debidos a Fusarium spp.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ En estos dos últimos años hay publicados pocos estudios comparativos entre itraconazol y terbinafina. En un estudio de Honeyman et al. [46] en el que exclusiva- mente se incluyeron formas distales de tinea unguium ____________________________________________________________ comparando cuatro meses de tratamiento continuado conitraconazol (200 mg) y terbinafina (250 mg) no habíadiferencias significativas a los ocho meses post-tratamien- En la tabla 3 se encuentran igualmente recogidos to en lo que a enfermos clínicamente curados se refiere: los resultados de estudios randomizados, doble-ciego y comparativos con terbinafina [37,38]. Estos estudios Finalmente otro estudio comparativo con las mis- siguen los mismos criterios de inclusión y valoración que mas dosis de itraconazol y terbinafina durante 12 semanas los estudios que hemos reseñado con itraconazol.
en enfermos con tinea unguium, en los que también fue-ron incluidos enfermos con onicodistrofia total no daba Tabla 3. Estudios con terbinafina. Formas distales de onicomicosis.
diferencias significativas, siendo las tasas de curación clí- ____________________________________________________________ nica a los cuatro meses post-tratamiento del 40% y 38%, ____________________________________________________________ Novedades en el tratamiento de tinea capitis. En
los paises templados y con bajas tasas de inmigración del ____________________________________________________________ tercer mundo, la prevalencia e incidencia de tinea capitis es baja [48,49], aunque puede ser mayor e incluso repre-sentar un problema sanitario emergente en lugares con A continuación veremos trabajos en los que tam- alta incidencia de inmigración, como sucede por ejemplo bién se incluyeron enfermos con onicodistrofia total y el resultado de eficacia se dio en términos de curación clíni- Hay aspectos epidemiológicos y preventivos que ca total [39,40]. El primero de ellos era comparativo (itra- todavía no están suficientemente aclarados, como es si conazol contínuo o en pulsos) sin que hubiese diferencias deben tratarse los portadores asintomáticos de dermatofi- entre las dos pautas [39]. A los nueve meses de finalizado tos en cuero cabelludo. Según Greer [52] y otros autores [48,49], se deben realizar cultivos cuantitativos y en los de tratamiento en tiñas microspóricas con terbinafina y casos con contajes masivos se debe recurrir a la utiliza- ulteriormente hacer estudios comparativos frente a griseo- ción de medidas tópicas – champú de ketoconazol- y en fulvina, que continúa siendo el tratamiento de elección, los cultivos con pocas colonias, dada la alta infectividad teniendo la ventaja adicional de su bajo coste, ya que la de Trichophyton tonsurans, si es éste el agente aislado se relación coste/beneficio es un importante factor a tener en debe tratar con champú de ketoconazol hasta conseguir la cuenta para sentar las indicaciones terapéuticas.
negativización de los cultivos y cuando se trate de En tinea capitis sólo hay un estudio comparativo M. canis (especie zoófila) se puede mantener una actitud entre itraconazol y terbinafina usados a las dosis mencio- expectante y controlar clínica y micológicamente a los nadas durante dos semanas en tiñas tricofíticas [69]. A las niños de forma prolongada [48,49,52]. Todo parece indi- 10 semanas post-tratamiento, el 64% y 59%, tratados res- car que actualmente la griseofulvina en dosis adecuadas pectivamente con itraconazol y terbinafina, habían alcan- (20-30 mg/kg peso y día) y duraciones de hasta tres meses zado la curación clínica y micológica.
sigue siendo el tratamiento de elección teniendo la ventaja Novedades en el tratamiento de tinea corporis y
tinea cruris. La crema de terbinafina (1%) aplicada una
Microsporum canis es el agente infectivo predo- vez al día durante una semana, en 97 niños con tinea cru- minante en tinea capitis en Europa, Sudamérica, ris y corporis, llevó al éxito terapéutico al 92% de los Australia, Asia, Norte de Africa y Oriente Medio [53].
niños [70]. Una dosis semanal de 150 mg de fluconazol se Hasta ahora, sólo el itraconazol (todavía no está aprobado comparó en un estudio de Faergemann et al. [71] con 500 su uso en España para el tratamiento de niños) ha demos- mg diarios de griseofulvina durante 4-6 semanas en enfer- trado igualar a la griseofulvina en eficacia terapéutica en mos con tinea corporis y cruris, alcanzando un 74% y la tinea capitis debida a M. canis, en dosis de 100 62% de curaciones los enfermos tratados con fluconazol y mg/día/6 semanas [54], por lo que parece ser una alterna- tiva razonable para niños que no respondan a dosis ade- Novedades en el tratamiento de tinea pedis. En
cuadas de griseofulvina o que no toleren esta droga.
un estudio reciente efectuado en enfermos con tinea pedis Elewski [55] ha demostrado la eficacia del itraconazol en en forma de mocasín, el 85% alcanzó la curación con 400 120 niños con tinea capitis por T. tonsurans que previa- mg/día de itraconazol durante una semana [72].
mente no habían respondido o tolerado la griseofulvina, Un estudio comparativo en enfermos con tinea pedis plan- alcanzando la curación clínico-micológica con 3- tar o de las manos comparaba la eficacia de 400 mg/día de 5 mg/kg/día/30 días. Igualmente ha sido demostrado en itraconazol durante una semana frente a 250 mg/día de 10 niños con tinea tricofítica (T. tonsurans, Trichophyton terbinafina durante dos semanas [73]. El 58% de los violaceum) la utilidad del itraconazol administrado en enfermos tratados con itraconazol y el 54% de los tratados pulsos, separados por dos semanas de descanso a razón de con terbinafina alcanzaron la curación a las cuatro sema- 5 mg/kg/día/semana [56]. Es necesario ampliar la muestra e incluir Microsporum, explorando también la posibilidadde administrar pulsos más espaciados (tres semanas) dada Conclusión
Con fluconazol actualmente sólo se dispone de En estos dos últimos años casi todas las publica- resultados preliminares en un estudio piloto en 41 niños ciones sobre tratamiento antifúngico en micosis superfi- con tinea por T. tonsurans [57]. La utilización durante 20 ciales son estudios sobre la nueva formulación de días de 1’5, 3 ó 6 mg/día de fluconazol curó al 25%, 60% itraconazol solución en ciclodextrina, tratamiento de oni- y 89% de los pacientes, respectivamente [57].
comicosis (con itraconazol, fluconazol y terbinafina) y Desde 1996 está autorizado en niños el uso de ter- estudios en tinea capitis. A pesar de toda esta experiencia binafina en diversos países europeos y casi todos los estu- acumulada, las onicomicosis siguen siendo un problema dios desde entonces en pediatría se han centrado terapéutico y de difícil manejo. Han mejorado los resulta- básicamente sobre su utilización en tinea capitis [58]. Las dos terapéuticos cuando históricamente se comparan con especies dominantes en estos estudios eran T. violaceum y los obtenidos con griseofulvina, pero distan de ser ideales.
T. tonsurans con los que se consiguen respuestas clínico- Cabe esperar cuando se estudian enfermos con onicodis- micológicas favorables en el 93% con tratamientos duran- trofias totales unas tasas de curación en torno al 40%- te cuatro semanas y dosis dependientes del peso corporal 50% con itraconazol y terbinafina, siendo inferiores con (62’5 mg para menos de 20 kg; 125 mg para 20-40 kg y fluconazol o necesitando tratamientos más largos. En casi 250 mg para más de 40 kg). En un estudio piloto hecho en todos los estudios faltan datos sobre el seguimiento a España en casos debidos a M. canis utilizando esta pauta, largo plazo para evaluar las tasas de recaídas.
seis de nueve niños se deterioraron clínica y micológica- En tinea capitis, la griseofulvina sigue siendo el mente y un niño tuvo que interrumpir el tratamiento por tratamiento de elección, más barato y mejor tolerado, efectos secundarios adversos intensos (vómitos y dolor de teniendo el inconveniente de que en nuestro país no se estómago) [59-62]. Esta falta de eficacia de la terbinafina dispone de una formulación líquida para facilitar su inges- en infecciones por M. canis no es debida a resistencia tión. El itraconazol es la única alternativa válida para tra- inherente o secundaria como consecuencia del tratamiento tar casos de tiñas microspóricas (M. canis) que no [63]. Estos resultados concuerdan con los publicados pre- respondan a la griseofulvina o que no toleren ésta, tenien- viamente por otros autores [63-66]. En España, Novartis do la ventaja de existir una nueva formulación líquida, aconseja en la ficha técnica de marzo de 1997 la posolo- aunque en España todavía no está autorizado su uso en gía y duración de tratamiento expuesta más arriba y esta pediatría, únicamente como tratamiento compasivo. La pauta es la única autorizada en niños.
terbinafina es una opción más cara que la griseofulvina y Otras especies como Microsporum audouinii y con las dosis y pautas establecidas no parece ser eficaz Microsporum ferrugineum causantes de tiña microspórica para el tratamiento de tiñas microspóricas.
son también clínica y micológicamente resistentes con la Las candidiasis orofaríngeas en enfermos con sida siguen planteando problemas terapéuticos. Por lo expuesto se comprende que es necesario hacer estudios determinando la dosis adecuada y duración Bibliografía
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