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Il n’existe pas de signe pathognomonique du
LE PALUDISME
paludisme. Il n’existe pas de manifestations
cliniques du paludisme sans parasitémie.
Biologique
Tableau clinique : Accès palustres
Non spécifique : FNS montre une cytopénie (anémie, Fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH)
Accès de primo-invasion : sujets non immuns.
Spécifique : la parasitologie
semble resurgir au cours de ces dernières années.
Délai après piqûre infectante variable : Les techniques microscopiques conventionnelles :
Les cas sont toujours observés avec la quinine, mais classiquement : 11 jours, entre 7 et 14 jours, en - Frottis mince : détecte des parasitémies 100 à 300 aussi avec des molécules de structure chimique fait long chez le sujet sous chimioprophylaxie apparentée (halofantrine). L’importance d’une - Goutte épaisse, examen de référence de l’OMS.
- fièvre > 39°C, frissons, sueurs, céphalées, Densité parasitaire estimée par le pourcentage d’hématies parasitées. La goutte épaisse détecte des parasitémies > - tableaux trompeurs : fièvre modérée (syndrome - fièvre élevée + hémoglobinurie macroscopique grippal), cytopénie isolée chez des sujets suivant Les techniques microscopiques par fluorescence
(urines couleur porto) due à une hémolyse Malaria-test QBC (quantitaive buffy-coat) : Seuil de Accès chez les sujets immuns : le portage
détection du QBC-malaria entre 0,1 et 1 HPM.
- choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë (IRA) d’infections plasmodiales asymptomatiques est Mise en évidence des antigènes parasitaires : tests
- pronostic sévère : mortalité de l’ordre de 20%, fréquent. Il faut penser à une autre maladie rapides sur bandelette réactive contenant un anticorps morbidité élevée : 90% des patients présentent une infectieuse associée à un paludisme infection monoclonal (durée : 15mn) : immunocapture de l’Ag.
IRA nécessitant dans 1 cas sur 2 une épuration Techniques de biologie moléculaire : PCR détection de
Accès répétés liés à des reviviscences
parasitémies très faibles (voyageurs sous Elle est une contre indication absolue à l’emploi schizogoniques ou accès intermittents.
d’amino-alcools (Quinine, Lariam, Halfan).
Frissons, chaleur, sueurs, accès se répétant tous Note : il faut toujours considérer le patient comme à priori FBH est une forme sévères du paludisme à P . les 2 jours : fièvre tierce maligne à P. falciparum infecté par P. falciparum, même si la réponse du falciparum, mais reste classé en dehors des accès ou bénigne à P. vivax, P. ovale, (ou) tous les 3 laboratoire est en faveur d’une des 3 autres espèces jours : fièvre quarte bénigne : P. malariae. Avec En pratique, le diagnostic parasitologique repose sur lefrottis sanguin :- positif, il permet l’identification de l’espèce et le calcul de Traitement Accès à P. falciparum : Accès palustre simple
Chloroquine 1ère intention : bonne efficacité clinique, NIVAQUINE® cp 100 et 300 mg Adulte de
- négatif, il ne doit pas faire conclure à l’absence d’accès poids >= 60 kg :1er jour : 600 mg (6 comprimés) en 1 prise, puis 300 mg (3 comprimés) 6 heures palustre, mais faire pratiquer une goutte épaisse et un 2ème plus tard ; 2e et 3e jours : 300 mg (3 comprimés) en 1 prise par jour à heure fixe.
frottis (et si possible un QBC ou un test sur bandelette) et 1ère intention selon résistances locales et Pays du groupe 2 et 3, les trois antipaludiques à priori seule la négativité de ces examens permet de conclure à actifs dans les PED sont la quinine, QUINIMAX® cp à 125 et 500mg, pas de dose de charge : 8.3
mg / Kg en 4 heures, 3 fois par jour, le LARIAM® cp à 250 mg: 25 mg/kg, en 2 ou 3 prises
espacées de 6 à 12 heures. L’efficacité des nouveaux antimalariques COARTEM® ou RIAMET® et
MALARONE® est égale à celle du LARIAM® ou de l’HALFAN®.
Paludisme sévère: au moins 1 des critères
Traitement Accès palustre à P. falciparum : Accès palustre grave
majeurs de l’OMS dans les 3 jours suivant La quinine intraveineuse demeure l’antipaludique de l’urgence. La doxycycline est associée à la quinine dans les zones de forêts d’Asie du sud-est et d’Amazonie (souches de P. falciparum Paludisme moins sévère: absence de critère
QUINIMAX® amp. 125 mg, 250 mg et 500 mg :
En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous scope : commencer par une dose de charge de quinine: 16,7 mg /kg (dose de charge justifiée que pour les parasitémies élevées) :- soit 16,7 mg/kg QUINIMAX® (= quinine base) en une perfusion de 4 heures, Appartenance à un groupe à risque (OMS): femme - puis dose d'entretien : 8,3 mg/kg en 8 heures (débutée 4 heures après la fin de la dose de charge) 3 enceinte, pathologie chronique évoluée.
fois par jour jusqu'à ce que le patient puisse avaler.
- puis comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/ 8 heures pour une durée totale de traitement de 7 jours.
A l’issu de ce traitement, il n’est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.
Si insuffisance rénale, ne pas modifiée la posologie pendant 24 heures, puis la réduire d’environ 1/2.
Si insuffisance hépatique, diminuer la dose de moitié dès la 2ème perfusion, la quinine étant Accès palustres graves à P. falciparum
Critères de gravité 2000 de l’OMS du paludisme grave : La quininémie efficace est 10 ± 3 mg/L en vallée et 30 mg/L en pic. Pratiquer systématiquement un Critères majeurs
dosage en fin de dose de charge et à la 36ème heure, avec adaptation des doses, puis dosage 1. neuropaludisme (score de Glasgow 9, plus de 30 min après une crise convulsive généralisée) Attention surdosage fréquent si atteinte hépatique ou rénale et aux troubles mortels du rythme
2. insuffisance rénale aiguë (créatinine plasmatique > 265 cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la quininémie permet µmol/L) oligurique (diurèse < 400 mL/24 h malgré la d’optimiser la posologie. La valeur de la quininémie mesurée en fin de dose de charge (4ème heure) permet d’attester la validité de la posologie initiale. La plus grande prudence est recommandée avec 3. oedème pulmonaire lésionnel/syndrome de détresse la quinine utilisée par voie intraveineuse.
« Une mesure de la parasitémie n’est faite qu’à partir du 3ème jour. Si l’état du patient ne s’améliore pas, la parasitémie du 3ème jour et une mesure de la quininémie aident alors à l’interprétation d’un 5. syndrome hémorragique clinique ou coagulation échec et permettent alors de guider une éventuelle modification de posologie ». Conférence de 6. convulsions généralisées répétées (> 2 en 24 h) Remarques
7. acidose métabolique (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 - Survenue fréquente d'hypoglycémies sévères (la quinine induit une augmentation de la sécrétion 8. anémie grave (hémoglobine < 5 g/dL ou hématocrite < - Ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration préalable de quinine ou de 15%, associée à une parasitémie > 10 000/mL) méfloquine au cours des 12-24 heures précédentes.
- La quinine casse le cycle du parasite, il n'est donc pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif.
- Certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: Critères « mineurs »
corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental, oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines 1. troubles modérés de la conscience (score de Glasgow > 8) 2. prostration, asthénie intense (patient incapable de se tenir - Lors des formes graves, on note une fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif (translocation bactérienne) et de pneumopathies, (immunodépression-macrophagique et 3. ictère (clinique, ou bilirubine totale > 50 _mol/L) lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).
4. hyperparasitémie (> 5% chez un patient non immun) Important
- ECG avant de débuter un traitement anti-paludique.
- L’halofantrine (Halfan) fait peser un risque de complication cardiaque mortelle. Il convient donc d’éliminer les contre-indication suivantes : allongement du segment ST(risques de troubles du rythme mortels) en pratiquant un ECG systématique et test de grossesse.
- Complications méfloquine (Lariam) : essentiellement neuropsychiatriques et peuvent être sévères. Leur fréquence est assez élevée (1/200 à 1/1 700 traitements curatifs).
- Quinine : risque de complications mortelles que du fait d’erreurs d’administration lors d’un usage intraveineux. La quinine par voie orale est habituellement bien tolérée.
« L’analyse bénéfice risque conduit le jury de la conférence de consensus 1999, à recommander chez l’adulte :- de privilégier la quinine ou la méfloquine dans le traitement de première intention ;- de n’utiliser l’halofantrine qu’avec la plus extrême prudence.
- Les emplois simultanés ou successifs de plusieurs des antipaludiques nécessitent des précautions. »Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ? « Le jury du consensus considère qu’un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signes degravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est interprété comme négatif ou si le résultat n’est pas disponible. » Références :Traitement du paludisme : B-A Gaüzère. Actualisation 19 mai 2004.
Paludisme : Professeur Pierre Aubry. Actualité 2004

Source: http://protocoles-urgences.fr/page6/files/algorythmepaludisme.pdf