Introducción

Psicopatología Clínica, Legal y Forense, Vol. 3, Nº 3, 2003, pp. 41 - 57. PROPUESTA DE UN INVENTARIO PARA LA EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
Resumen
Desde su introducción en las clasificaciones, el diagnóstico del trastorno de estrés
postraumático (TEPT) ha resultado sumamente controvertido. Aunque las sucesivas
revisiones de las clasificaciones han supuesto mejoras importantes, quedan abiertas
cuestiones como la especificación y agrupación de los síntomas, el número de síntomas
requeridos para el diagnóstico,. que dificultan su identificación. Hasta la fecha el diagnóstico
del TEPT se basa fundamentalmente en entrevistas estructuradas las cuales resultan
altamente demandantes en cuanto a esfuerzo y tiempo para ser aplicadas en determinados
contextos y servicios. En cuanto a las medidas de autoinforme, la mayor parte de los
instrumentos disponibles resultan muy limitados. Partiendo de la revisión de los instrumentos
de evaluación disponibles el artículo presenta un nuevo instrumento de evaluación, la Escala
de evaluación Global de Estrés Postraumático (EGEP), un instrumento autoaplicado
adaptado a población española que permite la evaluación integral de la psicopatología del
TEPT y su diagnóstico según criterios DSM-IV.
PALABRAS CLAVE: Trastorno de Estrés Postrumático (TEPT), evaluación, diagnóstico.
Abstract
The diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) has been highly controversial ever
since its inclusion in diagnostic classification systems. Although the successive revisions of
these classifications have brought about considerable improvement, some aspects remain
open to discussion, such as the identification and clustering of nuclear symptoms of the
disorder, the number of symptoms required for diagnosis, and so forth. Up to now, the
diagnosis of PTSD has relied essentially on structured interviews, which turn out to be highly
1 Correspondencia: Dpto. Psicología Clínica, Facultad de Psicología, Universidad Complutense, Campus deSomosaguas, 28223 Madrid. E-mail:mcrespo@psi.ucm.es 2 Agradecimientos: Este trabajo ha sido financiado por sendos proyectos de la Universidad Complutense deMadrid (Proyectos de Investigación Complutense) y de la Comunidad Autónoma de Madrid (Proyectos deInvestigación en Humanidades, Ciencias Sociales y Económicas).
demanding both in time and effort and not very helpful in some services and settings. On theother hand, the available self-report measures have important limitations. Stemming from areview of the available instruments for the assessment of the PTSD, this paper presents a newinstrument, the Scale for the Global Assessment of Posttraumatic Stress (SGAPTS), a self-report scale developed in Spanish that allows the integral assessment of PSTDpsychopathology and its diagnosis, following the criteria of the Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (4th edition, American Psychiatric Association, 1994).
KEY WORDS: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), assessment, diagnosis. Introducción
Desde antiguo se encuentran en la literatura científica descripciones sobre la sintomatología observada en personas que han vivenciado acontecimientos traumáticos. Perola primera descripción clínica sobre las reacciones psicológicas de víctimas, se debe almédico militar Jacob Mendes Da Costa (1871) quien, bajo el nombre de “corazón irritable”,describe un síndrome que se presenta como respuesta ante estresores de gran intensidad, yse caracteriza por dificultades respiratorias, taquicardia, insomnio, dolores precordiales,irritabilidad y depresión.
Las reacciones psicológicas frente acontecimientos traumáticos se incluyeron por primera vez en la clasificación diagnóstica DSM (APA,1952), bajo la denominación de“reacción intensa de estrés”. Sin embargo, la conceptualización e inclusión como tal delTrastorno de Estrés Postraumático (TEPT) no se produjo hasta 1980, en el DSM III (APA,1980), promovida posiblemente por su elevada incidencia entre los combatientes de Vietnam.
En esta clasificación se incluía el TEPT dentro de los trastornos de ansiedad, indicándose queel trastorno se originaba por la exposición a un estresor capaz de provocar síntomassignificativos de malestar en casi todo el mundo.
En la clasificación vigente en la actualidad, DSM IV-TR (APA, 2000), se describe el TEPT como un patrón de síntomas que pueden desarrollarse en individuos que han sidovíctimas de catástrofes (inundaciones, terremotos,.), accidentes (de tráfico, incendios,.) ode agresiones causadas intencionadamente por otras personas (violaciones, malos tratos,torturas, actos terroristas, .). El trastorno aparece cuando la persona ha sufrido o ha sidotestigo de una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona,que ha sido experimentada con intenso miedo, horror o indefensión. La sintomatología deltrastorno se caracteriza por la reexperimentación del acontecimiento traumático, lasconductas de evitación de los estímulos relacionados con el trauma y el embotamiento de laactividad general, y la sobreactivación, prolongándose estos síntomas durante al menos unmes (véase Tabla 1). Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del TEPT según el DSM-IV-TR (APA, 2000).
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientoscaracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que seincluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (seincluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodiosdisociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan orecuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan orecuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la actividad general del
individuo (ausente antes del trauma), tal como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Restricción de la vida afectiva (e.g. incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensación de un futuro desolador (e.g. no espera obtener un empleo, casarse, formar unafamilia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño2. Irritabiliad o ataques de ira3. Dificultades para concentrarse4. Hipervigilancia5. Respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad el individuo.
Desde su introducción en las clasificaciones diagnósticas, la categoría diagnóstica de TEPT ha resultado sumamente controvertido, y a pesar de las mejoras introducidas en lassucesivas revisiones de estas clasificaciones (e.g. en la caracterización del estresor), siguenabiertas cuestiones como su ubicación nosológica (entre los trastornos de ansiedad, entre losdisociativos, o como entidad independiente), los síntomas definitorios del trastorno, elnúmero de síntomas requeridos para el diagnóstico, o la especificación y agrupación de sussíntomas nucleares del trastorno, lo que genera una importante problemática a la hora dediagnosticar a las personas sometidas a acontecimientos traumáticos.
La identificación del trastorno se ve dificultada por el solapamiento entre los síntomas del TEPT y los de depresión o diversos trastornos de ansiedad, así como la altacomorbilidad en este trastorno, especialmente en los casos cronificados, que hace que enocasiones el TEPT esté enmascarado. Así, algunos de los síntomas descritos en los criteriosC del DSM IV-TR (i.e. reducción acusada del interés o la participación en actividadessignificativas, sensación de un futuro desolador) y D (i.e. dificultades para mantener oconciliar el sueño, dificultades para concentrarse) pueden ser compartidos con los dedepresión o diversos trastornos de ansiedad. Por otra parte, entre pacientes que buscantratamiento por TEPT hasta un 80% presentan un trastorno adicional, especialmentetrastornos afectivos (26-65%), de ansiedad (30-60%), abuso de alcohol o drogas (60-80%),o trastornos de personalidad (40-60%) (Jordan et al., 1991; Kulka et al., 1990). Así mismoson frecuentes los problemas de relación y pareja. Buena parte de estos pacientes acuden aconsulta precisamente por esos trastornos, y sólo la evaluación de la historia de traumaspermite comprender los síntomas actuales y desarrollar tratamientos eficaces y ajustados alas características de los pacientes. Es más, muchos pacientes no relacionan sus síntomas oquejas actuales con experiencias traumáticas previas, en ocasiones por la ausencia de untrauma claro y específico. A pesar de que, en principio, se propuso que el hecho deexperimentar un evento traumático era necesario para que se produjera el trastorno, se handetectado casos con la sintomatología propia del TEPT tras la exposición repetida aestresores menores (Brewin, Dalgleish y Joseph, 1996).
Por otro lado, parece existir cierta variabilidad en la consideración de la agrupación de síntomas. La agrupación en tres factores (i.e. reexperimentación, evitación-embotamiento,y sobreactivación) recogida en las clasificaciones de la APA se realizó por consenso entreexpertos, más que basándose en datos empíricos. Sin embargo, diversos estudios (cf.
Asmudson et al, 2000; King, Leskin, King y Weathers, 1998) han puesto de manifiesto queun modelo de cuatro factores (reexperimentación, evitación, embotamiento ysobreactivación) es empíricamente superior.
Es más, no existe un acuerdo respecto a los síntomas definitorios del trastorno, por lo que diversos autores (Green,1993; Stein et al., 1997) han propuesto un diagnóstico deTEPT Parcial caracterizado por la presencia de, al menos, un síntoma de cada uno de loscriterios propuestos por la clasificación DSM. Otros autores (Resnick et al., 1993) utilizanun criterio más conservador para hablar del TEPT Parcial puesto que mantienen la misma Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP cantidad de síntomas en cada uno de los criterios a excepción del de evitación en el que sólose requieren dos síntomas (en lugar de tres) para su identificación.
Por su parte, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, el CIE-10 (OMS,1992) establece criterios similares a los propuestos por la APA, aunque presentaligeras variaciones. Posiblemente, el aspecto distintivo más relevante de ambasclasificaciones sea la caracterización del acontecimiento traumático, delimitado en el CIE-10mediante la siguiente descripción: “acontecimiento estresante o una situación breve oduradera de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por símismos malestar generalizado en todo el mundo”. Esta descripción es prácticamente iguala la incluida en el DSM III-R, ya que en ambos la importancia no recae en la respuesta delindividuo, sino en la naturaleza del acontecimiento traumático. Por otro lado, aunque en laCIE-10 se señala la posibilidad de un curso crónico en el trastorno, en aquellos sujetos enque éste persiste durante muchos años, no especifica el tiempo necesario de la duración desíntomas para considerarlo crónico, mientras que en la clasificación DSM IV-TR se concretaun marco temporal (duración de sintomatología más de tres meses). Además la CIE-10plantea la posibilidad de una evolución del cuadro de TEPT hacia otra entidad diagnósticadenominada transformación persistente de la personalidad. También, en la CIE-10 sedeterminan factores agravantes del cuadro (consumo excesivo de alcohol o sustanciaspsicotropas) que no aparecen mencionados en la clasificación DSM IV-TR.
Respecto a la descripción de acontecimiento traumático cabe señalar que las clasificaciones al uso, no cuentan con una clara y concisa explicación del concepto deacontecimiento traumático, por lo que en ocasiones se plantea la duda de saber sideterminados acontecimientos (e.g. pérdidas de seres queridos, pérdidas de negocios yconflictos familiares) podrían desencadenar un cuadro de estrés postraumático.
Por último, tanto la clasificación DSM como la CIE obvian algunos aspectos esenciales para la caracterización del trastorno. Ninguna de ellas considera síntomas delTEPT los cambios en las creencias y pensamientos del sujeto acaecidos a raíz delacontecimiento traumático y que parecen jugar un papel relevante en la respuesta emocionalal trauma y en sy evolución (Brewin, Christodoulides y Hutchinson, 1996; Foa y Riggs,1993; Foa et al., 1999), y que suelen constituir objetivo en el tratamiento de personas que hansufrido traumas.
Estado actual de la evaluación del TEPT
Con el fin de conocer la situación actual respecto a los instrumentos disponibles para la evaluación del TEPT en adultos se ha llevado a cabo una revisión teniendo en cuenta lossiguientes criterios (González et al., 2000; Muñoz et al., 2002): calidad métrica de la prueba,grado de difusión y de acceso, disponibilidad de versiones en castellano, y ajuste a loscriterios diagnósticos de las últimas ediciones de las clasificaciones DSM y CIE. Losinstrumentos recopilados a partir de esta revisión se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2. Instrumentos de Evaluación del TEPT.
ADAPTACIÓN
FORMATO Y CONTENIDO
ESPAÑOL
E s c a l a p a r a e l T E P T 3 ítems naturaleza y repercusión del
administrada por el clínico.
CAPS-1 y CAPS-2.
17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV) Cuestionario de experiencias Cuestionario
traumáticas. TQ
44 ítems (criterios A, B, C y D del , DSM-IV) Davidson, Hughes y Blazer., 1990.
Escala de Trauma de Davidson. Escala Autoaplicada
17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV) Entrevista 8 ítems (síntomas criterios B, C y D del DSM IV):los más sensibles al cambio: Escala de 8 ítems para los Criterio B: recuerdos recurrentes e intrusos, y
Resultados del Tratamiento del
TEPT. TOP-8.
Criterio C: evitación, desapego, restricción vida afectiva, y reducción interésCriterio D: hipervigilancia, y sobresalto exagerado Entrevista estructurada para el 17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV)
TETP (SI-PTSD o SIP).
Índice Global de Duke de Escala Heteroaplicada
Mejoría del TEPT. DRGP
4 ítems valoración efectos del tratamiento (los 3 criterios de síntomas del DSM IV y uno de Adis-R PTSD
17 ítems (síntomas DSM IV- criterios B, C, D)Entrevista Escala de Gravedad de Síntomas 17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV)
del TEPT.
Subescala de síntomas psicofisiológicos del ataque Modified PTSD Symptom Scale Escala Autoaplicada
Self-Report. MPSS-SR.
17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV) Frecuencia y nivel de angustia de cada síntoma Posttraumatic Stress Diagnostic Cuestionario
Scale. PDS.
49 ítems (criterios A, B, C, D, E y F del DSM IV) Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP P o s t t r a u m a t i c C o g n i t i o n s Inventario
Inventory. PTCI.
36 ítems (cogniciones negativas sobre uno mismo, Potencial Stressful Events Entrevista
Interview. PSEI.
Kilpatrick, Resnick y Freedy, 1991. 15 ítems sobre reacciones subjetivas
Traumatic Life Events interview. Entrevista
TLEI.
Historia de acontecimientos traumáticos (17 items) Presencia/ausencia, frecuencia y descripción Trauma - Related Guilt
Inventory. TRGI.
32 ítems (malestar y cogniciones de culpa) Distressing Event Questionnaire Cuestionario
(DEQ).
34 ítems (criterios A2, B, C, D y F del DSM IV y síntomas asociados – culpa, cólera y dolor-) T r a u m a t i c l i f e e v e n t s Cuestionario
Questionnaire. TLEQ 2.
16 acontecimientos traumáticos + otro no Instrumento de cribado para el 4 ítems (criterios DSM-IV)
TEPT. SPAN.
Respuestas fisiológicas a la exposición (criterio B) Meltzer-Brody, Churchil y Restricción vida afectiva (criterio C)Davidson, 1999.
Irritabilidad (criterio D)Sobresalto exagerado (criterio D)Entrevista Harvard Trauma questionnaire 17 ítems (síntomas DSM IV- criterios B, C, D)
Otros síntomas de estrés (experimentados por Personal Beliefs and Reactions Cuestionario
Scale. PBRS.
55 ítems (diseñados para víctimas de violación) Resick, 1993.
Structured Clinical Interview for Entrevista
DSM IV (SCID-PTSD)
Spitzer et al., 1990
Traumatic Events Questionnaire. Cuestionario
11acontecimientos traumáticos + otro no descrito Vrana y Lauterbach, 1994.
The PTSD Cheklist-Civilian Escala Autoaplicada
Versión. PCL-C.
17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV) Presencia/ausencia y gravedad de cada síntoma Escala Revisada del Impacto del Escala Autoaplicada
Acontecimiento. IES-R.
17 ítems (criterios B, C, y D del DSM IV) Weiss y Marmar, 1996.
Entrevista estructurada DSM IV Entrevista
A partir del análisis realizado se puede concluir que la principal deficiencia que presentan los instrumentos de diagnóstico para el TEPT se centra en la no inclusión de todoslos criterios diagnósticos vigentes para éste. Gran parte de los instrumentos obvian laevaluación del criterio A (i.e. exposición a un acontecimiento traumático), aun cuando laevaluación de éste resulta imprescindible, ya que si no cabría preguntarse ¿Es posible serdiagnosticado de TEPT sin haber sufrido un acontecimiento traumático? No hay que olvidarque es este factor etiológico específico lo que hace al TEPT diferente de otros trastornos deansiedad (McFarlane,2000). Además, muchos de los pacientes no relacionan sus síntomasactuales con experiencias traumáticas previas, porque en ocasiones no existe un trauma claroy específico, y sólo una evaluación exhaustiva de la historia de traumas del sujeto permitecomprender la sintomatología del paciente, con la implicación práctica de desarrollartratamientos eficaces y ajustados a las características del individuo.
Si bien es cierto que los pacientes no relacionan su sintomatología actual con experiencias traumáticas previas, también es cierto que los pacientes en ocasiones omiten lainformación traumática, bien sea por vergüenza (e.g mujeres víctimas de agresionessexuales) o porque les resulta muy doloroso hablar de ello. Esto pone de manifiesto lanecesidad de evaluar específicamente los traumas e indagar la posible presencia de síntomasrelacionados con ellos. Escalona et al. (1997) al evaluar a los pacientes admitidos en unaunidad psiquiátrica encontraron que sólo un 2% habían recibido un diagnóstico TEPT; sinembargo, cuando se valoró la historia de traumas y el TEPT como parte de un protocolo deinvestigación hasta un 39% cumplían criterios diagnósticos para el TEPT.
Por otro lado, cuando se evalúa el criterio A, no siempre es en su totalidad, ya que en general sólo se lleva a cabo una evaluación objetiva, es decir si el individuo ha vivido ono el acontecimiento, obviando una evaluación subjetiva la experiencia traumática, esto es,su vivencia personal del acontecimiento, y ello a pesar de que el DSM-IV-TR especifica queel acontecimiento ha de haber sido experimentado con indefensión, miedo u horror. Además,en ocasiones, los instrumentos no establecen una relación entre el acontecimiento traumáticoy la sintomatología actual, por lo que no puede descartarse la posibilidad de que lasintomatología actual estuviese presente antes del acontecimiento traumático, o no guarderelación alguna con éste.
También el criterio E (i.e. duración de los síntomas) y el criterio F (i.e. interferencia en la vida del individuo) han sido omitidos en la gran mayoría de los instrumentos deevaluación del TEPT, siendo igualmente relevantes para el diagnóstico.
Respecto a la evaluación de la sintomatología (criterios B, C y D), mencionar que esta sueleser limitada, ya que gran parte de los instrumentos evalúan únicamente el número desíntomas que presenta la persona, sin incidir en la frecuencia e intensidad de éstos, aspectosrelevantes de cara fundamentalmente al tratamiento.
En la actualidad el diagnóstico se basa fundamentalmente en entrevistas (e.g. SCID, CAPS) las cuales resultan altamente demandantes en cuanto a esfuerzo y tiempo. En cuantoa las medidas de autoinforme, de los numerosos instrumentos disponibles tan sólo la Escala Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP Diagnóstica de Estrés Postraumático (PDS) (Foa, 1995) y el reciente Cuestionario deEventos Perturbadores (DEQ) (Kubany et al., 2000a) se ajustan por completo a los criteriosDSM-IV (i.e. estableciendo marco temporal, respuesta emocional al acontecimientotraumático y diferenciación de síntomas que se originaron antes y después del trauma). Estos dos instrumentos poseen la ventaja adicional de haber sido validados en poblaciones que han sufrido diferentes tipos de acontecimientos traumáticos, frente a lapráctica habitual en este campo de basar los estudios psicométricos en un único tipo depoblación (e.g. veteranos del Vietnam), lo que limita considerablemente su aplicación a otrostipos de traumas y poblaciones. Por mencionar tan sólo unos ejemplos, la Personal Beliefsand Reactions Scales (PBRS) (Resick, 1993) se ha diseñado exclusivamente para unapoblación determinada (víctimas de violación), llegándose se ocasiones, como es el caso delHarvard Trauma Questionnaire (HTQ) (Mollica et al., 1992) a incluir ítems que han sidoexperimentados exclusivamente por refugiados de Indochina. La aplicación de estosinstrumentos a población sometida a otro tipo de acontecimientos, es, cuando menos,cuestionable.
Por lo que respecta a nuestro país, buena parte de los instrumentos de evaluación que se utilizan son meras traducciones de las versiones en inglés, sin adaptación a la poblaciónespañola (una completa revisión del tema puede consultarse en González et al., 2000). Noobstante, en la actualidad hay una importante línea de investigación sobre el tema en laUniversidad del País Vasco, centrada fundamentalmente en mujeres víctimas de abusossexuales y físicos. Este equipo, dirigido por el profesor E. Echeburúa, cuenta con una ampliainvestigación en cuanto a tratamiento, variables personales de las víctimas y losmaltratadores, y aspectos sociales y judiciales. En el campo de la evaluación, handesarrollado la Escala de Gravedad de los Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático(Echeburúa et al., 1997), instrumento de evaluación heteroaplicado que se centraexclusivamente en los síntomas recogidos en el DSM-IV.
Diseño de un instrumento de evaluación para el TEPT
A la luz de estos datos, se hace patente la necesidad, por un lado, de desarrollar instrumentos de medida breves, de fácil aplicación y psicométricamente potentes adaptadosa población española que permitan la evaluación integral de la psicopatología del TEPT,incluyendo tanto la identificación y caracterización del acontecimiento traumático(especialmente pertinente en aquellos casos en los que no existe información previa sobreel mismo) como la sintomatología relacionada con dicho acontecimiento, y su diagnóstico;y por otro, la necesidad de validar estos instrumentos con muestras de sujetos que se hanvisto sometidos a diferentes tipos de acontecimientos traumáticos (e.g. naturales vs.
provocados por el hombre, accidentales vs. intencionados,…), con objeto de determinar lascaracterísticas psicométricas de la prueba, estableciendo sistemas de corrección y puntos de corte adecuados que maximicen la sensibilidad y especificidad. Este tipo de instrumentosresulta esencial no sólo en la clínica (para la determinación temprana del tratamiento másadecuado para cada paciente), sino también para la realización de estudios epidemiológicosque permitan establecer las tasas de prevalencia de la diferentes variantes del trastorno(TEPT y subsíndrome del TEPT), así como posibles factores de riesgo y protección ante elmismo.
Con este objetivo nuestro equipo de investigación de la Universidad Complutense de Madrid lleva dos años trabajando en el diseño y validación de un instrumentoautoaplicado para la evaluación y diagnóstico del TEPT en adultos en distintos tipos devíctimas. El instrumento, al que se ha denominado Escala Global de Evaluación de EstrésPostraumático (EGEP), se encuentra actualmente en fase de validación. Para el diseño de la prueba se siguieron las directrices marcadas por Spector (1992).
En primer lugar se generaron los ítems que iban a formar la escala. En la elaboración de losítems se tuvieron en cuenta los propuestos en algunos instrumentos de evaluación del TEPTcomo el el PDS (Foa., 1995) y el Postraumatic Cognition Inventory (PTCI) (Foa et al, 1999).
Además, se incluyeron aquellos ítems que puedan ser útiles para el diagnóstico de TEPT(según criterios DSM IV-TR) y que necesariamente abarcan los siguientes aspectos:caracterización del acontecimiento traumático (Criterio A1), reacción emocional ante elacontecimiento traumático (Criterio A2), 17 síntomas característicos del TEPT (Criterios B,C y D), duración de los síntomas (Criterio E), especificación de la relación entre síntomasy acontecimientos traumáticos e impacto de los síntomas en el funcionamiento del sujeto(Criterio F). Así mismo, se optó por incluir items específicos para la evaluación de otrossíntomas clínicos subjetivos, relacionados con el trauma y sus secuelas. En segundo lugar se diseñó el instrumento de evaluación, determinando para ello, las partes de las que habrá de constar, el formato de cada una de ellas, la redacción de cadaítem, las alternativas de respuesta, y la redacción de las instrucciones. El diseño de la pruebaresultó especialmente complejo ya que por sus propias características el TEPT presenta unagran dificultad a la hora de su evaluación, ya que implica, por un lado, la valoración de lahistoria de traumas de individuo, y por otro la determinación de la sintomatología presenteen el momento de la evaluación, teniendo siempre en cuenta, además, que es precisoestablecer una relación entre acontecimiento traumático y síntomas. Por ello, fue precisoutilizar formatos de pregunta y de respuesta diferentes para los distintos apartados de laprueba. Por otra parte, se consideró especialmente importante la comprensibilidad de lostextos, ya que se trata de un instrumento autoaplicado que pretende ser útil para la mayoríade la población, por lo que se decidió realizar alguna evaluación previa de la legibilidad,complejidad y claridad de la redacción. Una vez diseñada y redactada la versión inicial de la prueba, se procedió a su revisión por un grupo de doce expertos nacionales en evaluación psicológica y en TEPT.
Para llevar a cabo la prueba de jueces se diseñó una batería ad hoc en la que se incluía elborrador del cuestionario para la evaluación del TEPT así como diversos items para la Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP evaluación de éste, y en que se preguntaba a los jueces acerca de los siguientes aspectos::ajuste de cada item a los criterios diagnósticos DSM-IV-TR, claridad de cada ítem,adecuación del formato de respuesta, adecuación de las instrucciones, y en aquellos itemsque no correspondían directamente con criterios diagnósticos al uso, conveniencia deincluirlos. Cada uno de estos aspectos se puntuaba en una escala tipo Likert de 0–5. Asímismo, para cada sección de la prueba se pedía a los jueces que indicaran qué otros aspectosincluirían y qué aspectos de los incluidos omitirían, así como posibles sugerencias. Elcuestionario de evaluación de los jueces concluía con unos items de valoración general dela prueba.
A partir de las indicaciones señaladas por el grupo de expertos, se realizaron las modificaciones pertinentes atendiendo a sus sugerencias y comentarios y se obtuvo elinstrumento piloto, que consta de 62 items divididos en tres secciones: 1ª) centrada en laidentificación y caracterización de los acontecimientos traumáticos sufridos por la persona;2ª) en la que se evalúan los síntomas experimentados por el sujeto como consecuencia deltrauma; y 3ª) para la determinación del grado de deterioro funcional producido por lossíntomas.
Esta parte, que consta de 27 ítems incluye, en primer lugar una tabla para la evaluación de la historia de traumas del sujeto en la que se enuncian once tipos deacontecimientos traumáticos. El diseño de esta parte resultó especialmente problemático yaque, por un lado, la categorización y agrupación de los acontecimientos traumáticos varíaconsiderablemente en función de los autores, y por otro, el listado de acontecimientos habíade ser lo más exhaustivo posible, algo tremendamente difícil si se tiene en cuenta la enormevariedad de acontecimientos traumáticos a los que pueden verse sometidos los sereshumanos, o incluso más, la gran variedad de acontecimientos que una persona dada puedeconsiderar como traumáticos. Para el diseño de esta tabla antes de la evaluación de la pruebapor parte del grupo de expertos se llevó a cabo un estudio piloto con población general enel que se entregaba una lista de tipos de acontecimientos traumáticos (elaborada a partir dela revisión de la bibliografía) debiendo indicar los participantes si los habían padecido,señalando además otros que consideraban quedaban excluidos de las categorías del listado.
Una vez recogida la información se realizaron las modificaciones oportunas para obtener unatabla que abarcase la gran mayoría de acontecimientos. Tras la revisión de los jueces dellistado original, el listado de acontecimientos quedó constituido por once categorías:desastres naturales; accidentes de medios de transporte; otro tipo de accidentes (laborales,industriales, domésticos, actividades de ocio,…); combate o exposición a zona de guerra;violación, abuso o ataque sexual; acoso y maltrato psicológico; violencia física; actosterroristas o tortura; encarcelamiento, detención o cautividad forzosa; enfermedad, lesión ointervenciones médicas; y muerte de una persona cercana o ser querido. Además se recoge una categoría adicional en la que se ofrece la posibilidad de señalar otro tipo deacontecimiento no incluido en ninguna de las categorías anteriores. Para cada uno de estostipos de acontecimientos la persona debe señalar si lo ha sufrido, si lo ha presenciadodirectamente en alguna ocasión, o si ha tenido conocimiento de que le haya sucedido aalguien cercano.
En este momento se incluye una instrucción específica en la que se indica a la persona que si no ha contestado afirmativamente a ninguno de los items anteriores de porfinalizada la prueba, ya que de ser así indicaría que la persona nunca ha sufrido unacontecimiento que considere traumático lo que constituye una condición necesaria para elpadecimiento de TEPT.
A partir de aquí, y una vez establecida la historia de traumas, el sujeto ha de seleccionar, de entre todos los sufridos, el acontecimiento que le ha causado o causa másmolestias o malestar, que será el que centrará a partir de ese momento la evaluación. El restode los items de la sección se centran en la evaluación tanto objetiva como subjetiva deltrauma, incluyendo: valoración de la gravedad, cuándo sucedió por primera vez, frecuenciadel acontecimiento, vivencia del mismo (miedo, indefensión y horror), y consecuencias delacontecimiento (lesión grave de la propia persona, lesión grave o muerte de otros, amenazaspara la integridad física propia o de otros, amenaza para la vida propia o de otros, escenasdesagradables y amenazas para la dignidad persona o el honor). Esta sección, que consta de 28 items, tiene por objeto la identificación de los síntomas experimentados por la persona como consecuencia del acontecimiento traumático,así como la valoración de su gravedad. Los síntomas incluidos abarcan los 17 enunciados enlos criterios diagnósticos para el TEPT según DSM IV-TR (5 de reexperimentación, 7 deevitación y embotamiento, y 5 de sobreactivación), así como 9 síntomas clínicos subjetivos,en concreto: sentimientos de culpa por haber sobrevivido al acontecimiento, sentimientos deculpa por algo que hizo o dejó de hacer durante el acontecimiento, sentimientos deresponsabilidad sobre el acontecimiento, sentimientos de desconfianza en los demás, sentirel mundo como un lugar peligroso, sensaciones de desrealización y/o despersonalización ysentimientos de autodesvalorización. Para cada uno de estos síntomas la persona debe señalarsi lo ha experimentado o no durante el último mes, y en caso afirmativo ha de indicar elgrado de malestar que éste le provoca en una escala de 0-4, siendo 0 nada de molestia y 4extrema.
Con el fin de especificar si se trata de un TEPT crónico o agudo y si el inicio del trastorno es demorado, esta sección incluye dos items con los que se evalúa el momento deinicio de la sintomatología, así como el tiempo transcurrido entre el acontecimiento y elinicio de ésta.
Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP La sección final de la prueba, compuesta por 7 ítems, valora el grado de deterioro funcional ocasionado por los síntomas postraumáticos, valorando su posible interferencia endistintas áreas de funcionamiento. En concreto, se pregunta a los sujetos si han consultadoa un médico u otro profesional por los síntomas, si han tomado medicación, o alcohol odrogas a causa de éstos, y si los síntomas han afectado negativamente a su vida laboral oacadémica, a sus relaciones sociales, a sus relaciones familiares o de pareja, o algún otroaspecto importante de su vida.
Discusión
En la actualidad se está llevando a cabo la validación de la EGEP en una muestra de víctimas de distintos acontecimientos traumáticos, mediante evaluaciones individualesllevadas a cabo por entrevistadores debidamente entrenados. La batería de evaluaciónincluye, además de la EGEP, distintas pruebas para la evaluación de otros síntomaspsicopatológicos y variables frecuentemente relacionadas con el TEPT (e.g. depresión,ansiedad, autoestima, consumo de alcohol,.), así como una entrevista diagnóstica del TEPT,que permitirá la determinación de la validez predictiva de la escala para el diagnóstico delTEPT, estableciendo sensibilidad diagnóstica, especificidad, valor predictivo (positivo ynegativo) Hasta el momento se han recogido datos de víctimas de accidentes (fundamentalmente de medios de transporte, específicamente accidentes de tráfico y aéreos),de violación y abusos sexuales, de acoso y maltrato psicológico (tanto en entornos laboralescomo en relaciones de pareja), de violencia física (especialmente mujeres víctimas de malostratos por parte de su pareja), actos terroristas, enfermedades, lesiones o intervencionesmédicas, y muertes de seres queridos. El acceso a la muestra y la recogida de datos está resultando sumamente laboriosos, ya que, por un lado resulta en ocasiones difícil acceder a este tipo de personas que confrecuencia se muestran reacias a revivir una situación que les resulta sumamente dolorosa.
Una de las manifestaciones propias del trastorno, la evitación de todo aquello que rememorael acontecimiento traumático, les lleva en ocasiones a rechazar su participación en este tipode estudios, e incluso una vez han accedido a ello, puede llevarles a escapar de la situacióncuando el malestar que experimentan durante la evaluación les resulta intolerable. De hecho,en algunos casos nos hemos visto obligados a finalizar la evaluación, bien porque el pacientese negaba a seguir adelante, bien porque su malestar, claramente manifiesto, le dificultabala realización de las pruebas. Por todo ello, hemos tenido especial cuidado a la hora derealizar las evaluaciones, proporcionando a aquellas personas que así parecían requerirlo,posibles vías para el tratamiento de sus síntomas, e intentando en todo caso concluir lasevaluaciones con la tranquilización de la víctima.
No obstante, y a pesar de lo duro que resulta en algunos casos también para los evaluadores rememorar acontecimientos tan traumáticos como los que han sufrido muchosde los participantes en el estudio, consideramos necesario persistir en esta labor, ya quedisponer de un instrumento de evaluación como el que aquí se presenta, con propiedadespsicométricas contrastadas en diferentes tipos de víctimas puede resultar de suma utilidad:en primer lugar, podría ser aplicado en estudios epidemiológicos, con objeto de conocer laprevalencia del TEPT en víctimas de distintos acontecimientos traumáticos, lo que, a su ve,permitirá conocer sus demandas específicas así como determinar las necesidadesasistenciales para este tipo de personas; en segundo lugar, el disponer de un instrumentodiagnóstico del TEPT como el que aquí se presenta, que pueda utilizarse en organismospúblicos y centros de servicios sociales favorecería la detección temprana del trastorno,permitiendo así la determinación de las necesidades de intervención; y en tercer lugar,tangencialmente, este tipo de estudios ayuda a identificar los factores de riesgo y protecciónpara el desarrollo del TEPT en las víctimas de distintos acontecimientos, lo que permitirádiseñar programas de intervención temprana y tratamiento específico ajustados a cadapoblación y susceptibles de ser utilizados en catástrofes y otros tipos de acontecimientostraumáticos.
Referencias
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1st American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3th American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th Edition Text Revision). Washington: A.P. A1 Asmundson, G.J.G., Frombach, I., Mc Quaid, J., Pedrelli, P., Lenox, R., y Stein, M.B.(2000).
Dimensionality of posttraumatic stress sympttoms: a confirmatory factor analysis of DSM-IV symptom clusters and other symptom models. Behaviour Research and Therapy, 38, 203-214.
Blake, D. D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Charney, D.S. y Keane,T.M. (1998) CAPS (Clinical Administered PTSD Scale for DSM-IV). Boston: National Center forPostraumatic Stress Disorder.
Bobes, J., Calcedo-Barba, A., García, M., Francois, M., Rico-Villademoros, F., González, M.P., Bascaran, M.T., Bousoño, M., y Grupo Español de Trabajo para el estudio del TEPT.(2000).
Evaluación de las propiedades psicométricas de la versión española de cinco cuestionariospara la evaluación del TEPT. Actas Españolas de Psiquiatría, 28(4), 207-218.
Breslau, N., Peterson, R., Ronald, C.K., Lonni., S. (1999). Short screening for DSM-IV posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 156, 908-911.
Brewin, C.R., Christodoulides, J., y Hutchinson, G.(1996). Intrusive thoughts and intrusive memories in a nonclinical sample. Cognition and Emotion, 10, 107-112.
Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP Brewin,C. R; Dalgleish, T y Joseph, S. (1996) A Dual Representation Theory of Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Review, 103, 670-686.
Da Costa, J.M. (1871). On irritable heart. A clinical Study of a form of functional cardiar disorder and its consecuences. American Journal of Medicine and Sciences, 61,17-52.
Davidson, J.R., Book, S.W., Colket, J.T., Tupler, L.A., Roth, S., David, D., et al. (1997). Assessment of a new selt-rating scale for posttraumatic stress disorder. Psychological Medicine, 27, 153-160.
Davidson, J.R., y Colket, J.T.(1997). The Eight-Item Treatment-outcome Posttraumatic Stress Disorder Scale: a brief measure to assess treatement outcome in Posttraumatic StressDisorder. Clinical Psychopharmacology, 12, 41-45.
Davidson, J.R., Hughes, D., y Blazer, D.G. (1990). Traumatic experiences in psychiatric outpatients.
Davidson, J.R., Malick, M.A., y Travers, J. (1997). Strutured Interview for PTSD (SIP): Psichometric Validation for DSM-IV Criteria. Depression and Anxiety, 5,127-129.
Davidson, J.R., Weisler, R.H., Malick, M.A., y Tupler, L.A. (1998). Fluvoxamine in civilians with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 18, 93-95.
DiNardo, P.A., y Barlow, D.H. (1988). Anxiety Disoreders Interview Scale-Revised. Albany, NY: Center for Phobia and Anxiety Disorders.
Echeburúa, E., Corral,P., Amor,P.J., Sarasua, B., y Zubizarreta, B. (1997). Escala de Gravedad de Síntomas del trastorno de estrés postraumático: Propiedades Psicométricas.Análisis yModificación de Conducta, 23, 503-526.
Escalona, R., Tupler, L.A., Saur, C.D., Krishnan, K.R., y Davidson, J.R.T. (1997). Screening for Trauma History on an Impatient affective-disorder unit: a pilot study. Journal of TraumaticStress,10, 299-305.
Falsetti, S.A., Resnick, H.S., Resick, P.A., y Kilpatrick, D.G. (1993). The Modified PTSD Symptom Scale: A brief self-report measure of post-traumatic stress disorder. Behavior Terapist, 17,66-67.
Foa, E.B. (1995). Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Manual. Minneapolis, MN: National Foa, E.B., Cashman, L., Jaycox, L., y Perry, K. (1997). The validation of a self-report measure of Posttraumatic Diagnostic Scale. Psycholological Assessment, 9, 445-451.
Foa, E.B. y Riggs, D.S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. En J. Oldham, M.B.
Riba y A. Tasman (eds.), American Psychiatric Press Review of Psychiatry (vol. 12, pp. 273-303). Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Foa ,E.B.,Tollin, D.F., Ehlers,A., Clark, D.M., y Orsillo, S.M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): Development and Validation. Psichological Assessment, 11 (3), 303-314.
Green, B.L. (1993). Trauma History Questionnaire. En B.H. Stamm y E.M. Varra (Eds.), Instrumentación in stress, trauma and adaptation (pp. 366-369). Northbrook, I.L: Researchand Methodology Interest Group of the ISTSS.
González, M.P., Bascarán, M.T., Sáiz, P.A., Bousoño, M., Bobes, J., y Calcedo, A. (2000).
Instrumentos de Evaluación. En J. Bobes, M. Bousoño, A. Calcedo y M.P. González (Eds.),Trastorno de Estrés Postraumático (pp. 137-165). Barcelona: Masson.
Jordan, B.K., Schlenger, W.E., Hough, R.L., Kulka, R.A., Weiss, D.S., Fairbank, J.A., y Marma, C.E.
(1991). Lifetime and current prevalence of specific psiquiatric disorders among Vietnamveterans and controls. Archives of General Psychiatry, 48,207-215.
Kilpatrick, D., Resnick, H., y Freedy, J. (1991). The potential stressful events interview. Unpublished instrument, University of South Carolina, Chaleston.
King, D.W., Leskin, G.A., King, L.A. y Weathers, F.W. (1998). Confirmatory factor analysis of the clinician administered PTSD scale: evidence for the dimensionality of posttraumatic stressdisorder. Psychological Assessment, 10, 90-96.
Kubany,E.S. (1995). Traumatic Life Events Interview (TLEI). Unpublished strucutred interview.
Kubany, E.S., Abueg, F.R., Brennan,J.M., Haynes, S.N., Manke, F.P., y Stahura,C. (1996).
Development and Validation of the Trauma-Related Guilt Inventory (TRGI).PsychologicalAssessment, 8 (4),428-444.
Kubany, E.S., Leisen, M.B., Kaplan, A.S., y Kelly, M.P. (2000a). Validation of a brief measure os postraumatic stress disorder. The Distressing Event Questionnaire (DEQ) PsychologicalAssessment, 2, 197-209.
Kubany, E.S., Leisen, M.B., Kaplan, A.S., Watson, S.B., Haynes, S.N., Owens, J.A., Burns, K.
(2000b). Development and preliminary validation of a brief broad-spectrum measure oftrauma exposure: The Traumatic Life Events Questionnaire. Psychological Assessment, 12,210-224.
Kulka, R.A., Schlenger, W.E., Fairbank, J.A., Hough, R.L., Jordan, B.K., Marmar, C.R. y Weiss, D.S.
(1990). Trauma and the Vietnam War generation: report of the findings from the nationalveterans readjustment study. Nueva York: Brunner/Mazel Labrador, F.J., y Rincón, P.P., (2003). Trastorno de estrés postraumático en víctimas de maltrato doméstico: evaluación de un programa de intervención. Análisis y Modificación de Conducta,28, 905-932.
McFarlane, A.C. (2000). Posttraumatic Stress Disorder: A model of the Longitudinal Course and the role of risk factors. Journal of Clinical Psychiatry,61 (5),15-20.
Meltzer-Brody, S., Churchill, E., y Davidson, J.R. (1999). Derivation of de SPAN, a brief diagnostic screening test for posttraumatic stress disorder. Psychiatry, 88, 63-70.
Mollica, R., Caspi-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., y Lavelle, J. (1992). Harward Trauma Questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, andpostrumattic stress disorder in Indochinese refugees. Journal of Nervous MentalDisease,180,111-116.
Muñoz, M., Roa, A., Pérez, E., Santos-Olmo, A.B., y de Vicente, A. (2002). Trastorno por estrés postraumático. En M. Muñoz, A. Roa, E. Pérez, A.B. Santos-Olmo y A. de Vicente (Eds.),Instrumentos de evaluación en Salud Mental (pp.111-117). Madrid: Pirámide.
Organización Mundial de la Salud. (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. (Org.1992).
Resick,P.A. (1993). The Psychological Impact of rape. Journal of Interpersonal Violence, 8,223-255.
Resnick, H.S., Kilpatrick., D.G., Dansky, B.S., Saunders, B.E., y Best, C.L. (1993) Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample ofwomen. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 984-991.
Rubio-Stipec, M., Bravo, M., y Canino, G. (1991) La entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI): Un instrumento epidemiológico adecuado para ser administrado conjuntamente conotros sistemas diagnósticos en diferentes culturas. Acta psiquiátrica Psicológica de AméricaLatina,37, 191-204.
Spector, P.E. (1992). Summated rating scale construction: an introduction. Newbury Park,CA: Sage.
Propuesta de un inventario para la evaluación y diagnóstico del TEP Spitzer, R.L., Wiliams, J.B., Gibbon, M., y First, M.B. (1990). User's Guide for the estructured Clinical Interview for DSM-III-R. Washington,DC: American Psychiatric Press.
Stein, M.B., Walker, J.R., Hazen, A.L. y Forde, D.R. (1997). Full and partial posttraumatic stress disorder. Findings from a community survey. American Journal of Psychiatry, 154, 1114-1119.
Vrana, S., y Lauterbach, D. (1994). Prevalence of Traumatic of Events and Posttraumatic Psychological Symptoms in a non Clinical sample of College Students. Journal of TraumaticStress, 7, 289-302.
Weathers, F.W., Litz, B.T., Huska, J.A., y Keane, T.M. (1994). The PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C). Boston, M. A: National Center for PTSD.
Weiss, D.S., y Marmar, C.R. (1996). The impact of event scale-revised. En: Wilson, J., Keana, T.M (Eds), Assesing Psichological trauma and PTSD. New York: Guilford Press.
Zimmerman, M. (1994). Interview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia: Psych Press Products.

Source: http://www.masterforense.es/pdf/2003/2003art15.pdf