Recomendaciones

Rev Med Chil. 2002 Mar;130(3):322-31.
Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas:
Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de
Hipertensión Arterial
Gloria Valdés S1,Emilio Roessler B2

Recommendations for the management of hypertensive crisis. A consensus document
of the Chilean Society of Hypertension

Correspondencia a: Dr. Emilio Roessler B. Sección de Nefrología, Hospital del
Salvador Sede Oriente, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Av. Salvador 486.
Fono (562)-225 2031. Fax (562)-223 5892.Email eroessle@ctcinternet.cl

The management of severe hypertension in the emergency setting demands a careful
evaluation of the different underlying clinical situations, and of the impending risk for
the life of the patient or of acute organ damage. Hypertensive emergencies and
urgencies have to be identified, and distinguished from chronic severe hypertension, a
frequent presentation to the emergency services. A thorough clinical evaluation, and not
the magnitude of the blood pressure elevation, should be the basis of the differential
diagnosis; this will guide the setting required for treatment (intensive care unit, ward or
ambulatory), the drugs of choice, as well as the velocity of blood pressure reduction.
Special emphasis has to be given to the management of cerebrovascular accidents and
severe preeclampsia, as the reduction of blood pressure entails a risk of hypoperfusion
of critical territories as the brain and fetus respectively. A wide range of drugs permits
a tailored treatment of a variety of clinical situations. Efforts have to be made to detect
and manage chronic hypertensive patients in order to reduce the consultation load
represented by severe hypertensives in emergency services, by preventing hypertensive
crisis, in order to focalize on real situations of risk (Rev Méd Chile 2002; 130: 322-31).
(Key-words: Antihypertensive agents; Emergencies; Hypertension; Hypotension;
Vascular resistance)
Recibido el 12 de enero, 2002. Aceptado el 16 de enero, 2002.
1Departamento de Nefrología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile.
2Sección de Nefrología, Hospital del Salvador, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
Arterial ha creído pertinente actualizar eficiente, rápido y vigilado de la presión necesidad de enfatizar los diagnósticos presión arterial. Dentro de ella podemos situación clínica en que la PA es de tal tales caracteres, que la vida del paciente DEFINICIONES
o la integridad de órganos vitales están Crisis Hipertensiva, es la situación clínica derivada de un alza de la presión Tabla 1. Causas de emergencias hipertensiva
a. Insuficiencia ventricular izquierda aguda b. Insuficiencia coronaria aguda c. Aneurisma disecante de la aorta d. HTA severa más síndrome nefrítico agudo e. Crisis renal en la esclerodermia f. Anemia hemolítica microangiopática g. Hemorragia intracraneana: h. Traumatismo encéfalo cranéano i. Cirugía con suturas arteriales 2. Encefalopatía hipertensiva 3. Eclampsia 4. Feocromocitoma en crisit hipertensiva y otros aumentos de  Interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la 6. Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el Urgencia Hipertensiva es la situación Tabla 2. Causas de urgencia hipertensiva
1. Hipertensión con PAD > 130 mmHg no complicada 2. Hipertensión asociada a: 3. Hipertensión severa en trasplantado Urgencias de manejo intrahospitalario 1. Hipertensión maligna 2. Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > a 110 mm Hg tensional representa para el paciente en conceptuales sobre el riesgo que el alza Tabla 3. Diferencias entre urgencia y emergencia hipertensiva
Manejo en hospital, muchas veces en UTI. El tratamiento puede ser ambulatorio, Hipotensores orales, de titulación rápida hipertensión arterial grado III aislada, que se define como el hallazgo de cifras peligrosa que es la práctica frecuente en emergencia a cualquier cifra de PA diastólicas ³120 mm Hg atendidas en los ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por otro lado, primaria, como la isquemia coronaria, el presenta el alza tensional, es necesario alza tensional y no una complicación de individualizar el tratamiento de la crisis patologías asociadas a dolor intenso y/o hipertensión de base en hipertensos establecidos. Figura 1. Relación entre presión arterial media (PAM) y flujo cerebral (QB) en sujetos con presión arterial previa normal o elevada. Tabla 4. Fisiopatología de la crisis hipertensiva
• Vasoconstricción intensa, hipovolemia, aumento de la actividad adrenérgica y sistema renina-angiotensina-aldosterona. • Instalación o exacerbación de disfunción endotelial, disminuye la síntesis de óxido nítrico, aumenta la de endotelina, se exacerba la vascoconstricción. El aumento de tromboxano y la agregación plaquetaria, llevan a coagulación intravascular. • Aumento de la permeabilidad endotelial, extravasación de fibrinógeno, depósito de fibrina en pared arteriolar, necrosis fibrinoide, aumento de la vasoconstricción, isquemia renal, insuficiencia renal, hipervolemia. • Pérdida de la autorregulación de la circulación cerebral: vasoconstricción, edema, hemorragia cerebral. • Sobrecarga VI aguda: falla ventricular, isquemia, infarto.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
EMERGENCIA,
disecante). Debe también investigarse el URGENCIA
HIPERTENSIVA
uso de sindenafil (Viagraâ), por agregar HIPERTENSIÓN SEVERA
Examen físico: Control de presión arterial en ambos brazos (una diferencia físico y exámenes de laboratorio. Esto cardiológico en busca de 3º ó 4º ruido, y carotídeos y periféricos, y del calibre y periódicamente calibrado, para registrar realizar simultáneamente la evaluación Anamnesis: Data de la hipertensión piloerección); examen neurológico, que neurológicos, cambios o suspensión del la enzima de conversión), uso de drogas ciclosporina, eritropoyetina), cocaína, Exámenes de laboratorio, tomados procesados de inmediato: Examen de detectar signos de isquemia, hipertrofia focalización neurológica, proseguir con En un hipertenso crónico, una rápida reducción de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión tisular, con PRINCIPIOS GENERALES DEL
MANEJO DE LA EMERGENCIA
ocurra a nivel cerebral, coronario, renal HIPERTENSIVA
electrocardiográfica/enzimática y renal cerebral y coronaria limítrofe, enfermos rápidas o exageradas de la PA. También requieren cuidado especial los pacientes diuréticos o restricciones excesivas de sal. Los antihipertensivos ingeridos con anterioridad a la consulta, si bien fueron Tabla 5. Arsenal terapéutico recomendado
Tabla 6. Contraindicaciones de los fármacos para
el tratamiento de la urgencia hipertensiva.
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Insuficiencia coronaria Insuficiencia cardiaca Disección aórtica Insuficiencia coronaria Disección aórtica Insuficiencia cardiaca Asma bronquial Bradicardia Insuficiencia cardiaca Asma bronquial Feocromocitoma Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio, Se potencia con sildenafil (Viagra®) Insuficiencia renal Sospecha de una lesión renovascular bilateral. Depleción de volumen, restricción marcada de sodio. Hiperkalemia 24 h. Si el paciente presenta acentuación del compromiso de isquémicas donde la autorregulación del aguda al perder el efecto protector de la vasoconstricción de la arteriola eferente. Especial cuidado debe tenerse con pacientes añosos, con soplos en flancos, ARSENAL TERAPÉUTICO
periférico, con creatininas mayores a 3 RECOMENDADO
1. En las Tablas 5 a 8 están señaladas creatininemia/kalemia en plazos que pueden variar entre 48 h a 7 días. Tabla 7. Antihipertensivos orales para el manejo de la urgencia hipertensiva
de volumen IRA en estenosis bilateral AR Síncope 1ª dosis, palpitaciones, hipotensión. La cuidadosa evaluación de la respuesta predominante detrás del alza tensional, MANEJO DE UNA
HIPERTENSIÓN SEVERA NO
COMPLICADA, EN UN SERVICIO
DE URGENCIA
en el médico y el enfermo, por la rápida caída de la PA pero hay tres especialmente valioso en arritmias supraventriculares betabloqueador de elección en el aneurisma disecante. Es seguro en policlínico para que dentro de 24 a 48 h, comparable a la del nitroprusiato de sodio. Tiene actualmente alto costo. c) Si se estima necesario iniciar terapia el captopril y la clonidina, de tal manera que la caída de la presión arterial sea tensional; este no debe exceder los 100 mm Hg de PAD, cifra que permite MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
exacerbar el riesgo fetal. Hay que tener EN LA PREECLAMPSIA Y
ECLAMPSIA
hidralazina y el labetalol (Tabla 8), que perfusión fetal en situación crítica. Tabla 8. Antihipertensivos parenterales para el manejo de la emergencia
hipertensiva.
Nitroprusiato de 0,25-10 µg/kg/mine m infusion metahemoglobinemia, evitar exposición a luz. metahemoglobinemia. Droga adhiere a plástico. aumento angina, náuseas, vómitos, hiperglicemia. Taquicardia, cefalea, bochornos, flebitis. IRA en estenosis bilateral, hipotensión. 500 µg/kg en bolo i.v. o 25-100 1-5 min/ 15-30 min (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, premonitores de convulsión. Nótese que la racionalidad del uso de sulfato de Mg depresión respiratoria- sino está dada por su acción anticonvulsivante. En esta vigilar, además de la presión arterial y anticonvulsivante que la fenitoína o el diazepam. La dosis de carga es de 4-6 g en a. Reflejos, tanto su intensidad como su extensión (los reflejos polisinápticos b. Aparición de sensibilidad epigástrica c. Diuresis, presión arterial y volemia evitarse, ya que estos últimos potencian los efectos tóxicos del Mg. Por otro lado, la aparición de toxicidad por Figura 2. Algoritmo para el manejo de las crisis hipertensivas.

CONCLUSIÓN
clínica de los hipertensos que consultan distintas instancias para el manejo de la realizar una prolija evaluación clínica y indiscriminado de las cifras tensionales tensional en sí, independientemente del REFERENCIAS
Blood Pressure in Pregnancy. Am J hypertensive crisis. N Engl J Med Obstet Gynecol 2000; 183: s1-s22. SI, Stasior DS, eds. Quick consult decisions. Am J Hypertension 2001; manual of evidence based medicine. Dra. María Cristina Escobar, Presidente crises. Chest 2000; 118: 2214-27. urgencies and emergencies. J Clin Hypertens 2001; 3: 158-64. nephrology and hypertension. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1999. p. 404-11. Schrier RW, Wilcox CS. Eds. Atlas of Diseases of the Kidney. Vol. III. Hypertension and the Kidney. 1999. Philadelphia: Current Medicine y Blackwell Science 1999: 8.1-8.8. Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education

Source: http://www.hipertension.cl/guias/Recomendaciones2002.pdf