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Deux entretiens sur le sida en Afrique sub-saharienne
décembre 2008, par serge cannasse
La prévention de la transmission du virus du sida de la mère à l’enfant est
une des priorités de santé publique en Afrique sub-saharienne. Plusieurs programmes s’y sont attelés, dont certains initiés ou financés en partie par des laboratoires pharmaceutiques. Dans un premier entretien, le Dr Marie-Stéphane Nguessan et le Dr Mohamadou Niang expliquent le contexte de cette prévention en Afrique sub-saharienne. Dans le suivant, le Dr Joseph Saba et Marie-Hélène Besson expliquent comment ils mettent en oeuvre le programme de don d’un médicament, la névirapine, dans ce continent, pour les laboratoires Boehringer Ingelheim. Ci-dessous, petite introduction pour situer le problème. Fin 2007, plus de 33 millions de personnes étaient infectées par le virus du sida (VIH : virus de l’immunodéficience acquise humaine), dont les deux tiers en Afrique sub-saharienne. C’est considérable, mais c’est moins que ce qui avait été prévu. La raison majeure de ce progrès est la mobilisation internationale contre la pandémie, se traduisant notamment par des financements en très nette augmentation et la décision des grands laboratoires pharmaceutiques de faciliter l’accès à leurs médicaments contre le VIH. Ce sont les laboratoires Boehringer Ingelheim qui ont initié celle-ci, en 2000, avec le lancement d’un programme de mise à disposition de leur antirétroviral, la névirapine (Viramune®). La névirapine entre dans la composition de la plupart des trithérapies proposées en Afrique. Surtout, elle joue un rôle capital dans une des priorités de santé publique de ce continent : la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du virus. En effet, sans intervention, plus du tiers des nouveaux-nés sont contaminés par leur mère. Les recommandations OMS 2006 pour la PTME
Schématiquement, l’utilisation de la névirapine répond à 2 situations possibles : l’état de santé de la femme nécessite une trithérapie pendant la grossesse ; celle-ci est réalisée au mieux par des combinaisons fixes en un seul comprimé (administré deux fois par jour) d’antirétroviraux dont l’un est le plus souvent de la névirapine (génériquée ou non) ; l’état de santé de la femme ne nécessite pas une trithérapie pendant toute la grossesse, mais une prévention de la transmission mère- enfant ; celle-ci est réalisée au mieux par une trithérapie débutant au début du troisième trimestre de grossesse et se poursuivant pendant un mois après l’accouchement ; dans tous les cas, l’enfant reçoit une dose de névirapine en suspension. Quand seule la névirapine (Viramune®) est disponible, ce qui reste une situation fréquente, l’OMS (recommandations 2006) préconise l’administration d’une dose unique à la mère (comprimé) et à l’enfant (suspension buvable), bien qu’elle soit loin d’être optimale (40 % de diminution des cas de transmission). Cette recommandation fait actuellement l’objet de discussions entre experts. Les programmes de Boehringer-Ingelheim
Boehringer-Ingelheim a cédé sa licence de fabrication de névirapine à certains laboratoires, qui intègrent la molécule dans des combinaisons fixes de trithérapie. Dans le cadre de la PTME, la névirapine est fournie gratuitement pour la mère et pour l’enfant. De plus, la névirapine pour l’enfant est fournie avec une seringue permettant le dosage précis du produit, enveloppée dans une pochette aluminium en garantissant une protection efficace. La névirapine (Viramune®) est vendue à des tarifs préférentiels aux pays à revenus faibles ou intermédiaires. DÉPISTER, PRÉVENIR, TRAITER LE SIDA EN AFRIQUE SUB-
SAHARIENNE

Niang Mohamadou et Nguessan Marie-Stéphane
décembre 2008, par serge cannasse
Donner des médicaments ou pratiquer des tarifs préférentiels n’implique
pas que leurs bénéficiaires potentiels les reçoivent effectivement, en l’absence d’un système de sécurité sociale et de structures de soins et de prévention satisfaisants dans les pays destinataires. De plus, le sida reste une maladie profondément stigmatisante dans de nombreuses régions d’Afrique. C’est pourquoi la bataille contre le virus reste difficile. Le Docteur Marie-Stéphane Nguessan (Centre hospitalier de Lagny sur Marne) a été formée et a longtemps exercé en Côte d’Ivoire. Le Dr Mohamadou Niang (Centre hospitalier régional d’Orléans) travaille en étroite collaboration avec des hôpitaux mauritaniens, dans lesquels il se rend souvent. Le Docteur Marie-Stéphane Nguessan (Centre hospitalier de Lagny sur Marne) a été formée et a longtemps exercé en Côte d’Ivoire. Le Dr Mohamadou Niang (Centre hospitalier régional d’Orléans) travaille en étroite collaboration avec des hôpitaux mauritaniens, dans lesquels il se rend souvent. Quelques points techniques pour suivre l’entretien
En Afrique sub-saharienne, la numération des lymphocytes CD4 sanguins est
souvent le seul moyen biologique de suivi des traitements (schématiquement, le
traitement est décidé quand le nombre de CD4 est inférieur à 350/mm3, discuté
entre 350 et 500/mm3 et non prescrit au-delà de 500/mm3 en l’absence d’autre
critère de décision, comme l’état clinique du patient). Alors qu’elle fait partie du suivi
de routine pour les patients des pays riches, la détermination de la charge virale
reste hors de portée pour l’immense majorité des patients africains (la charge virale
est une détermination indirecte du nombre de virus circulant dans le sang, exprimée
en nombre de copies de ce virus fabriquées par une méthode génétique
standardisée). Les médicaments antirétroviraux sont dirigés contre le virus du sida
(qui est un rétrovirus, appelé aussi VIH : virus de l’immunodéficience humaine). Un
des problèmes majeurs de la lutte contre le paludisme est la résistance du parasite
aux médicaments classiques (dont la chloroquine, d’où le terme de
chloroquinorésistance employé dans l’entretien).
Aujourd’hui, la plupart des grands laboratoires pharmaceutiques
ont une politique visant à favoriser l’accès à leurs médicaments
antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Comment cela
se traduit-il sur le terrain ?
Dr Mohamadou Niang. En principe, le coût des médicaments n’est plus
le problème principal. Ainsi dans la prévention de la transmission mère-
enfant, la névirapine (Viramune®) coûte 85 % moins cher qu’en France,
grâce au programme des laboratoires Boehringer Ingelheim (soit environ 50 € par an en Afrique, contre environ 1 000 € par an en Europe). Le reste est plus ou moins pris en charge par les Etats africains et les organisations internationales, comme le Fonds mondial, les fondations Gates et Clinton, l’ONUSida, la Croix-rouge, etc. Donc aujourd’hui, on peut considérer que les traitements antirétroviraux sont gratuits ou de prix assez accessibles pour la population. Il y a eu de très grands progrès en 4 ou 5 ans. Dans le traitement de première intention du sida (« première ligne »), l’OMS préconise une trithérapie en combinaison fixe contenant, entre autres produits actifs, de la névirapine, dont la licence a été donnée à certains génériqueurs. Cette combinaison est utilisée par un peu plus de 90 % des patients traités. Aujourd’hui, la plupart des médecins en Afrique prescrivent ces génériques. Quant aux programmes de dons de Viramune®, ils existent pour l’instant dans 59 pays. Dr Marie-Stéphane Nguessan. Il est important de souligner que la
trithérapie est de loin préférable à l’administration d’une dose unique de
Viramune® à la mère, qui n’est pas la solution optimale. C’est la variété des situations qui fait que les trois programmes de Boehringer-Ingelheim se complètent : don de Viramune®, cession de la licence de génériquage, baisse des prix de vente. Par exemple, il est possible qu’ à un endroit donné, il y ait un programme de don de Viramune® qui fonctionne bien, mais que les autres antirétroviraux ne soient pas encore accessibles parce que les programmes correspondants n’ont pas été mis en place. Les couvertures géographiques des programmes ne se recouvrent pas toujours. Dr MN. Bien qu’il reste beaucoup à faire, la situation s’est quand même
nettement améliorée. La plupart des responsables de centres de soins ont
appris à gérer les stocks pour ne pas avoir de rupture
d’approvisionnement. De plus, les programmes sont intégrés dans des
Avez vous des difficultés d’observance chez les femmes qui
bénéficient d’un traitement antirétroviral ou d’une PTME ?
Dr MN. Il y a deux éléments importants : former le personnel soignant à
la prise en charge des personnes vivant avec le VIH ; dans le cadre des PTME, tous les acteurs doivent être impliqués ( gynécologues, sages-femmes, accoucheuses auxilliaires, pédiatres et infirmières ; bref, une équipe pluridisciplinaire s’articulant autour du médecin référent VIH/SIDA). convaincre la femme enceinte séropositive de suivre un traitement antirétroviral préventif pour éviter de transmettre le virus à son enfant. Un grand problème, c’est la confidentialité. En Afrique, être contaminé par le VIH est très mal considéré par les autres, surtout si vous êtes une En général, quand les femmes sont bien informées, elles adhèrent aux programmes de PTME ; on observe alors rarement des cas de patientes perdues de vu. En Afrique, seules 20 % des personnes séropositives sont dépistées : 80 % des personnes séropositives ignorent qu’elles le sont. Parmi les femmes enceintes séropositives dépistées, seules 33 % sont traitées, avec des variations géographiques extrèmement larges. La raison en est le sous-équipement en structures de soins et en personnels de santé qualifiés, mais aussi la stigmatisation des personnes séropositives. Aller faire un examen de dépistage ou prendre un traitement dans un centre de soins, c’est risquer de rencontrer une connaissance, un parent, un voisin. Il y a aussi le problème des distances et des ressources humaines. En Mauritanie, il n’y a qu’un seul centre de traitement ambulatoire (CTA) pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA ; il est situé dans la capitale. Certains patients doivent faire plus de 500 kms pour s’y rendre. Une fois arrivés, ils doivent attendre le résultat de leurs examens pendant plusieurs jours. Ils ne peuvent aller chez certains ou croiser certains regards par peur de la stigmatisation. La Mauritanie, qui est un pays très vaste, a amorcé une décentralisation dans 3 régions, mais elle n’est pas encore effective pour les patients. Dr MSN. Outre l’assurance d’une prise en charge pérenne, la
stigmatisation est une des raisons de l’émigration « thérapeutique » en
Europe (réservée à la minorité de patients qui en ont les moyens).
L’éloignement constitue en quelque sorte un moyen de préserver le secret de la maladie. Plus que l’accès aux médicaments, le dépistage est donc
aujourd’hui le problème majeur, lié au manque d’infrastructures
de soins et de personnel qualifié et à la stigmatisation des
personnes contaminées. La formation de travailleurs sociaux est
une réponse, mais il faut bien des personnels de santé qualifiés
pour les former …
Dr MN. Il est effectivement utile de disposer de médiateurs entre la
population et les personnels de soins, pour remédier à la pénurie de ceux-
ci et favoriser l’acceptation du dépistage. Ces médiateurs peuvent
d’ailleurs être des chefs de village, des chefs religieux ou même des tradipraticiens, dans les régions où ces derniers sont consultés avant quiconque. A mon avis, les stratégies de dépistage volontaire, appelées « opt-in » dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, ont jusqu’à présent peu entamée la face cachée de l’iceberg . Aujourd’hui, on leur préfère des stratégies dites « opt-out » : au lieu d’attendre que les gens viennent se faire dépister dans un centre de soins, les personnels de santé proposent le test à toute personne qui vient les voir pour un problème de santé, quel qu’il soit. Cela pose un problème éthique, dans la mesure où on contraint quelqu’un à regarder en face un problème qu’il n’a peut-être pas envie de voir. Mais cela semble plus Dans cette stratégie, il faut un personnel nombreux et qualifié. Plus on dépiste, plus on traite et moins on meurt de la maladie : c’est le seul moyen pour arriver à vaincre cette pandémie. Dr MSN. Ce n’est pas tant le nombre de personnels de santé qualifiés qui
fait défaut, mais plutôt les conditions de travail qui posent problème,
notamment les moyens techniques et la rémunération, souvent
insuffisante et parfois irrégulière. On assiste par conséquent (et à juste
titre) à une « désertification » des centres de santé publics au profit du
Dr MN. Plus de la moitié des fonds internationaux ne sont pas utilisés
parce qu’il faut donner des garanties. C’est normal, mais de nombreux
programmes ne sont pas encore en mesure de les fournir, pour diverses
raisons, en particulier parce qu’il faut apprendre à répondre aux critères exigés par les organisations internationales. Tout en respectant leurs engagements politiques, les pays du sud doivent prendre en compte les avis de leurs experts scientifiques locaux dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA : ils sont un appui efficace pour l’accès universel au dépistage, aux soins et aux traitements des populations concernées. Pourquoi les organisations internationales n’utiliseraient-elles pas de l’argent pour engager directement du personnel sur place ? En Mauritanie, dans certaines régions, nous n’avons pas plus de deux médecins par Vous avez mentionné les difficultés de coordination entre
programmes. Est-ce fréquent ?
Dr MN. Un des grands avantages du programme de don de Viramune®
est sa simplicité. Il a permis d’enclencher plusieurs autres programmes.
La plupart des programmes d’accès aux médicaments antirétroviraux sont aujourd’hui intégrés à des programmes nationaux de plusieurs pays du Sud. Chaque pays a une pyramide sanitaire qui lui est propre, généralement à partir des CHU et des hôpitaux des grandes villes jusqu’aux centres de soins de base des villages. La décentralisation dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH a bien réussi au Sénégal. Dans le cadre du partenariat Nord-Sud, le Dr Prazuck et moi-même avons un programme similaire en Mauritanie destiné à aider ses autorités sanitaires à mettre en place cette décentralisation. Les difficultés existent surtout au niveau local et plus pour les laboratoires de biologie que pour les dispenses de médicaments. La disparité géographique des examens biologiques disponibles est totale. En Guinée, j’ai connu un labo en rupture de réactifs qui ne pouvait pas utiliser ceux de son voisin pour le comptage des CD4, parce que tous les deux dépendaient de deux fournisseurs différents travaillant avec des marques non identiques. Par conséquent, homogéniser les outils et les réactifs en les adaptant aux conditions locales serait plus réfléchi. D’une manière générale, la gestion des médicaments antirétroviraux est difficile : la plupart du temps, on ne dispose que du comptage des CD4 ; la charge virale n’est pas disponible. On pourrait s’organiser pour qu’elle soit faite dans un seul centre de référence et qu’elle soit prise en charge au même titre que les antirétroviraux. Quels sont les autres problèmes de prise en charge ?
Dr MN. La prise en charge des co-infections (VIH-tuberculose, VIH-virus
de l’hépatite). Les personnes infectées par le VIH meurent surtout de tuberculose, alors que seuls 5 % des tuberculeux ont accès au dépistage du VIH. Dr MSN. Les moyens mis en place pour le sida sont nettement supérieurs
à ceux alloués à la tuberculose ou au paludisme, qui existent en Afrique depuis bien plus longtemps. Le paludisme tue plus que le sida, surtout chez les femmes et les enfants. Les anti-paludéens coûtent cher, surtout ceux préconisés dans les zones de chloroquinorésistance. Dr MN. Il y aussi le problème des co-infections par le virus de l’hépatite B
(VHB). En Afrique sub-saharienne, la prévalence de la contamination par le VHB est d’environ 20 % : il faut favoriser l’accès aux médicaments actifs sur les deux virus. Et celui des traitements de deuxième ligne. En 2004, seuls 750 000 patients africains avaient été traités, en 2008, ils ont été presque trois millions, soit une multiplication par 7. C’est important, même si c’est encore très insuffisant. Que va t’il se passer lorsqu’ils vont devenir résistants aux traitements actuels ? Le coût des traitements de 2ème ligne va alourdir davantage et financièrement cette prise en charge. Le lopinavir/ritonavir ou Aluvia® dans sa forme mise à disposition par le programme Access a été retenu pour sa facilité de prescription et sa conservation à température ambiante. Cette molécule ne représente encore que 3% des prescriptions en Afrique. Les programmes d’accès aux médicaments antirétroviraux ont permis un formidable essor de la prise en charge des patients infectés par le VIH. Cet effort doit être poursuivi en donnant les moyens aux professionnels de santé de travailler sur les terrains difficiles et en favorisant la coordination, la fusion ou la reconfiguration de certains programmes nationaux de lutte, contre VIH et tuberculose ou VIH et VHB. AXIOS : UNE SOCIÉTÉ PRIVÉE POUR LE DÉVELOPPEMENT DES
SOINS DANS LES PAYS DU SUD

Saba Joseph et Besson Marie-Hélène
décembre 2008, par serge cannasse
Les laboratoires Boehringer Ingelheim ont confié la réalisation du
programme de don de Viramune® à la société Axios, spécialisée dans le conseil stratégique et l’assistance technique. Joseph Saba, son directeur, et Marie-Hélène Besson, directrice du programme, expliquent comment se déroule le programme en pratique. Pourquoi confier à une société privée le programme de don de
Viramune® ?
Joseph Saba. Lorsque les laboratoires Boehringer Ingelheim ont annoncé
qu’ils donnaient la Viramune® pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, en 2000, la communauté internationale était enthousiaste. En effet, l’administration d’une dose unique de Viramune® à la mère et à l’enfant était le premier traitement à diminuer de manière simple le risque de transmission, de 40 %. Les besoins étaient énormes : plusieurs centaines de milliers de femmes étaient infectées. Mais seulement quelques institutions ont réclamé le médicament. D’une part, il fallait mettre en place le dépistage, ce qui prend du temps. D’autre part, il n’existait aucun lien entre les institutions et les laboratoires Boehringer Ingelheim. Ils se sont alors tournés vers nous parce qu’ayant été les premiers à introduire les antirétroviraux en Afrique nous disposions d’une grande expérience. Notre société elle-même a été créée pour répondre à ce besoin : comment rendre les médicaments accessibles aux patients. Nous sommes engagés dans des activités de conseil, d’évaluation et de suivi de programmes, avec le souci de trouver des solutions innovantes et efficaces. Nous avons mis en place une plateforme internet (Access to Treatment) sur laquelle les institutions peuvent faire une demande de Viramune®. Après examen par nos experts, soit elle est acceptée et le médicament est envoyé gratuitement jusqu’à l’aéroport international du pays, soit nous donnons des conseils pour qu’elle le soit. De plus, nous organisons un suivi qui permet d’adapter les quantités supplémentaires à envoyer et de poursuivre l’activité de conseil. De cette manière, les laboratoires sont certains que les traitements mis à disposition sont bien utilisés par les bonnes personnes. Depuis, la plateforme a été ouverte à d’autres entreprises pharmaceutiques ayant des programmes d’accès au traitement. Comment les gens connaissent ils la plateforme ?
Marie-Hélène Besson. Joseph a d’abord été expert à l’OMS, et il a donc
beaucoup de contacts et d’amis dans les pays émergents. Nous avons
alors commencé par des envois en masse de courriers électroniques.
Il est important d’insister sur un point : la démarche pour demander la Viramune® est assez simple, ce qui fait que les organisations les plus diversifiées peuvent s’adresser à nous, quelle que soit leur taille. Beaucoup d’ONG internationales se focalisent à aider les gros programmes qui donnent des résultats rapides. Ce n’est pas une mauvaise stratégie mais elle est insuffisante. Pour nous, la priorité est que tous ceux qui en ont besoin puissent obtenir le médicament, même si leur programme ne porte que sur quelques dizaines de femmes. Cela permet de toucher des populations éloignées, difficiles d’accès, qui n’ont pas les moyens de se doter d’experts (souvent indispensables pour concevoir des programmes répondant aux critères des organisations internationales). Notre souci n’est pas de faire uniquement du chiffre, mais de rendre un réel service aux gens, même s’ils montent un tout petit programme. Cela permet aux petits programmes de démarrer et ainsi d’étendre la prévention bien plus loin que dans les villes ou les gros bourgs. JS. Ce qui fait l’intérêt de la démarche d’Axios, c’est le va-et-vient
continuel entre nos expériences de terrain, les études que nous menons
dans les pays et les experts qui conseillent ces petits programmes. Cela nous permet d’identifier les nouveaux besoins, de repérer les expériences locales qui marchent et de tester des projets pilotes. Depuis l’initiative du don de Viramune®, de nombreux laboratoires
ont une politique d’accès à leurs médicaments et les organisations
internationales disposent de financements nettement plus
importants. Cela a t’il changé quelque chose au programme ?
MHB. En Afrique, selon les régions, entre 40 et 60 % des femmes
accouchent à domicile. En général, elles ont au moins une visite anténatale à l’hôpital le plus proche, même si elles n’y accouchent pas. La personne qu’elles consultent le plus, c’est l’accoucheuse traditionnelle. Elles ont confiance en elle et la respecte. C’est aussi avec celle-ci que les institutions travaillent : elles la préviennent que telle femme est venue et qu’elle a le médicament pour elle et son enfant. C’est grâce au dispositif fourni par le laboratoire que l’enfant peut recevoir une dose de Viramune® à sa naissance. Ça n’est pas compliqué : le médicament est donné avec une seringue pour mesurer la dose et depuis un an, médicament et seringue sont enveloppés dans une pochette aluminium de protection. La maman peut donc repartir dans son village avec le traitement. Cela permet de diffuser le traitement même dans les milieux d’accès difficile. Bien qu’il y ait aujourd’hui globalement beaucoup plus de moyens qu’il y a quelques années, le programme de don de Viramune® permet de démarrer des programmes plus complets dans des endroits moins bien desservis par les grands projets. Au Cameroun, par exemple, nous avons aidé des petites institutions qui s’occupaient des visites prénatales de pas plus de 20 ou 30 femmes, mais qui n’avaient pas les moyens de donner des antirétroviraux en trithérapie, par manque de personnel formé. Grâce au programme, elles ont pu démarrer un dépistage, puis fédérer d’autres villages autour du centre de départ et arriver à suivre plus de 1500 femmes à présent. JS. Les programmes PTME fonctionnent souvent comme des pionniers : ils
permettent de mettre en place un dépistage et un circuit de soins et de
suivi. Cela peut commencer par le programme de don de Viramune®. L’accès aux autres antirétroviraux vient ensuite. De plus, nous encourageons l’intégration des programmes dirigés contre le sida dans le système de santé local : il sert aussi à améliorer celui-ci. MHB. Il ne s’agit pas seulement pour nous de donner un médicament.
Notre activité de conseil, d’évaluation et de suivi est très appréciée par les
responsables de programmes. De ce point de vue, nous apportons une
réelle valeur ajoutée, d’autant que les démarches sont beaucoup plus
simples qu’avec les grandes organisations internationales. C’est pour cela
que certains continuent de travailler avec nous alors qu’ils pourraient aujourd’hui faire autrement. JS. Ce qui est également très apprécié, c’est que depuis huit ans, ils ont
toujours la même interlocutrice, Marie-Hélène. Dans les organisations
internationales et les administrations, les gens changent constamment et cela oblige à tout réexpliquer à chaque fois. MHB. Il ne faut pas oublier non plus la reconnaissance envers les
laboratoires Boehringer-Ingelheim : ils ont été les premiers. Tout cela fait
que nous travaillons en réel partenariat et que les gens sont attachés à ce programme. J’ai même des demandes de conseil qui ne portent pas sur le programme de don de Viramune® : les gens ont confiance. L’activité des laboratoires pharmaceutiques a pourtant mauvaise
presse en France. Certains reprochent aux laboratoires de se
substituer aux pouvoirs publics.
JS. Mauvaise presse, peut-être, mais l’opinion apprécie ces programmes.
Et ceux qui travaillent sur place en voient très bien l’intérêt.
Ce sont les initiatives privées qui ont fait démarrer les programmes, pas les pouvoirs publics. Les pouvoirs publics sont venus ensuite pour integrer ces initiatives dans les politiques nationales de santé et élargir la couverture. Cela dit, il n’y a pas d’opposition entre public et privé : les deux ont leurs avantages et leurs inconvénients. Nous essayons de construire des stratégies gagnants-gagnants. Dans certains pays, par exemple en Côte d’Ivoire, plusieurs ONG ont demandé à bénéficier du programme de don de Viramune®. En fédérant leurs actions, elles ont permis de stimuler la mise en place d’un programme national, dans lequel leurs programmes sont aujourd’hui intégrés. De toute façon, les programmes se font toujours avec l’accord des autorités nationales. En l’absence de ressources nationales suffisantes, ils restent indispensables. En quelques années, les choses ont profondément changé et elles continuent à changer : la prise de conscience de l’industrie pharmaceutique va dans le même sens que la prise de conscience internationale. http://www.accesstotreatment.org/ http://www.pmtctdonations.org/fr/welcome/ (Programme de don de Viramune®)

Source: http://www.carnetsdesante.info/IMG/pdf_Boehringer-ICASA08-2.pdf