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Beihilfeservice der Kölner Hochschulen
INFORMATIONEN ZUM BEIHILFENRECHT
Beihilfe-Servicetelefon: 0221/470-7070
Bitte beachten Sie die auf der rechten Seite stehenden Links zu folgenden Informationen: ● die neuen Beihilferichtlinienab 1.1.1999, Rundschreiben Nr. 52/98 vom 20.12.1998 ● das Rundschreiben 5/1999 vom 22. Januar 1999 ● das Rundschreiben 14/1999 vom 25. Februar 1999 ● das Rundschreiben 16/2000 vom 30. März 2000 ● das Rundschreiben zur Erhöhung der KDP 2/2003 vom 9. Januar 2003 ● das Rundschreiben 2/2004 vom 6. Januar 2004 ● das Merkblatt zum Standardtarif und zur Öffnungsaktion der privaten
Krankenversicherungen
● Gemeinsame Information der Ärztekammer Westfalen-Lippe und des Finanzministeriums des Landes Nordrhein-Westfalen zum ärztlichen Gebührenrecht und zum Behilferecht vom 10.07.2000. Noch weitergehende Informationen bieten die Beihilfeseiten der Bezirksregierung Detmold.
(Die dort angebotenen Anträge gelten nur für den Bereich der Bezirksregierung. Bitte nicht
verwenden!)
Die Anträge "B" (Antrag auf Beihilfe) und "PF" (Antrag auf Beihilfe zu Pflegeaufwendungen im Rahmen der Pflegeversicherung) sind nebenstehnend als Dokumentvorlagen für Microsoft-Winword und als am Bildschirm ausfüllbare PDF-Datei abrufbar. Sie benötigen für die pdf-Version den Acrobat-Reader. Allgemeines
Grundlagen für die Berechnung der Beihilfen sind ● der individuelle Bemessungssatz (%-Satz der Erstattung) ● die Erstattungsleistung der Krankenkasse ● evtl. Ansprüche gegenüber Dritten (z.B. bei Unfall) Beihilfefähig sind notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang bei ● Beamte, Professoren und Emeriten der Universität zu Köln ● Angestellte und Arbeiter der Universität, deren Arbeitsverhältnis mit der Universität zu Köln Beihilfen müssen spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt
werden, ansonsten verjähren die Ansprüche.
Zulässig ist ein Antrag nur bei beihilfefähigen Aufwendungen von über 100 Euro. Wird in 10 Monaten diese Summe nicht erreicht, so kann eine Beihilfe gewährt werden, wenn die Aufwendungen 15 Euro übersteigen. Der Beihilfeantrag ist auf einem amtlichen Vordruck zu stellen; zum Nachweis der Aufwendungen
sind die Orginalbelege beizufügen. Die Belege erhalten Sie mit dem Beihilfebescheid zurück.
Der Antrag von Beihilfeberechtigten bzw. von einer durch diesen schriftlich bevollmächtigten Person zu unterschreiben. Angestellte und Arbeiter
Beihilfen für Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie privat versicherte Arbeitnehmer können nur gewährt werden, wenn das Dienstverhältnis vor dem 01.01.1999 begründet wurde und ohne Unterbrechung fortbesteht.
Danach eingestellte Arbeitnehmer erhalten keinerlei Beihilfen Pflichtversicherte in gesetzlichen Krankenkassen
Dieser Personenkreis ist auf die Leistungen ihrer gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung angewiesen. Sie können ausschließlich Beihilfen für zahnprotethische Behandlungen bzw. einen Zuschuß im Geburts- oder Todesfall erhalten. Eine Gewährung von Beihilfen z.B. zu Brillen, Zahnfüllungen, Zahnimplataten, prophylaktischen ärztlichen Leistungen, zum Selbstbehalt bei Krankenhaus- oder Kuraufenthalten ist ausgeschlossen. Freiwillig Versicherte in gesetzlichen Krankenkassen
Bediensteten, denen ein Zuschuß nach § 257 SGB an den Kosten zur Krankenversicherung zusteht, werden seit dem 1.4.1999 wie pflichtversicherte Bedienstete behandelt; d.h. sie sind ausschließlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder gesetzlichen Unfallversicherung angewiesen. Sie können ab diesem Zeitpunkt keine Beihilfen mehr zu Wahlleistungen im Krankenhaus, privatärztlichen Leistungen oder Behandlungen durch einen Heilpraktiker erhalten. Privat versicherte Arbeitnehmer
Deren Beihilfeansprüche sind im Rundschreiben 16/2000 vom 30. März 2000 detailliert erläutert. Vorherige Anerkennung von Beihilfen
Die vorherige Anerkennung ist erforderlich bei ● Hilfsmitteln mit einem Anschaffungswert von über 600 Euro ● dauernde stationäre Unterbringung bei Pflegebedürftigkeit ● Sanatoriumsaufenthalt bzw. Kurmaßnahmen ● Behandlungen im Ausland, sofern die beihilfefähige Aufwendungen nicht auf die Kosten beschränkt werden sollen, die auch im Inland entstanden wären. Begrenzung der Beihilfe
Die Beihilfe darf zusammen mit der Leistung der Krankenkasse die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen. Unberücksichtigt bleiben hierbei jedoch Leistungen aus Krankenhaustagegeldversicherungen, sofern diese den Betrag von 80 Euro/tgl. Aus diesem Grund muß der Festsetzungsstelle stets eine aktuelle Ausfertigung des Versicherungsscheins vorliegen, aus dem die versicherten Leistungen sowie die jeweilige Erstattungsquote hervorgehen. Beförderungskosten
Bei medizinisch notwendigen, auswärtiger Behandlungen sind die niedrigsten Fahrtkosten von Bus und Bahn, evtl. Fahrkosten einer Begleitperson (hierfür muß eine ärztliche Bescheinigung vorliegen) sowie - falls ärztlich verordnet - die Kosten für die Benutzung eines Taxis oder Die Kosten sind durch Belege nachzuweisen. Beförderungskosten am Wohn-, Dienst- und Aufenthaltsort sowie in den Nachbargemeinden bis zu einer Entfernung von 30 km je Strecke sind nicht beihilfefähig.
Fahrtkosten zum Kurort sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für Brillenfassungen sind nicht beihilfefähig. Die Kosten für die Ersatzbeschaffung von Brillen sind bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur beihilfefähig, wenn sich die Glassträrke um mindestens 0,5 dpt. geändert hat. Bei gleichgebliebener Sehschärfe ist eine Beihilfengewährung ausgeschlossen, dies gilt auch bei Verlust oder irreperabler Beschädigung der Mehrkosten für getönte oder entspiegelte Gläser sowie für Kunststoff-, Gleitsicht- oder höherbrechende Gläser sind nur bei bestimmten medizinischen Indikationen beihilfefähig, welche auf der ärztlichen Verordnung angeführt sein müssen. Eine Verordnung dieser Sonderleistungen durch den Augenoptiker kann nicht anerkannt werden. >Kosten für Super-Entspiegelung und Härtung von Brillengläsern sind nie beihilfefähig. Die Optikerrechnung muß Aufschluß geben über den Grundpreis der Gläser (ungetöntes, nicht entspiegeltes Mineralglas) sowie die Kosten für die jeweilige Sonderleistung. Ohne diese detaillierten Angaben, kann leider keine Beihilfe festgesetzt werden. Dauernde Anstaltsunterbringung
machen körperliche oder geistige Erkrankungen die dauernde Unterbringung in Krankenanstalten, Heil- oder Pflegeanstalten nach amtsärztlicher Bestätigung auf nicht absehbare Zeit erforderlich, sind die niedrigsten Kosten des nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommenden Pflegesatzes beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind nur bei Überschreitung individuell anzurechnender Selbstbeteiligungen beihilfefähig.
Pflegeversicherung
Leistungen der sozialen Pflegeversicherung werden anteilig durch die private Krankenkasse sowie die Festsetzungsstelle gewährt. Voraussetzung ist die Einstufung des Pflegebedürftigen in eine Pflegeklasse durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen. Die Leistung ist mit einem gesonderten zu beantragen. Angestellte und Arbeiter erhalten Leistungen aus der Pflegeversicherung ausschließlich durch ihre Krankenkasse. Kostendämpfungspauschale
Die festgesetzte Beihilfe wird je Kalenderjahr, in dem die Aufwendungen entstanden sind, um eine nach Besoldungsgruppen gestaffelte Kostendämpfungspauschale (Selbstbehalt) gekürzt. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem Rundschreiben Nr. 2/2003 vom 09. Januar 2003 Berechnung der ärztlichen Gebühren
Nach § 5 GOÄ/GOZ liegt die Gebührenspanne für persönliche Leistungen des Arztes/Zahnarztes zwischen dem 1-fachen und 2,3-fachen und für überwiegend medizinisch-technische Leistungen zwischen dem 1-fachen und 1,8-fachen Gebührensatz (sog. "Schwellenwert"). Hierbei stellt der 2,3-fache bzw. der 1,8-fache Gebührensatz keinesfalls einen Mittelwert für höchstens durchschnittliche Leistungen dar, vielmehr ist hiermit auch der weitaus überwiegende Teil der außergewöhnlich schwierigen und aufwendigen Behandlungsfälle abgegolten. Nur in besonders begründeten, patientenbezogenen Ausnahmefällen kann der 3,5-fache bzw.
2,5-fache Gebührensatz anerkannt werden.
Nur in besonders begründeten, patientenbezogenen Ausnahmefällen kann der 3,5-fache bzw. 2,5-fache Gebührensatz anerkannt werden. Besonders hochwertige technische Verfahren (z.B. bei Zahnfüllungen) begründen aus beihilferechtlicher Sicht keine Überschreitung des Schwellenwertes. Heilpraktiker
Die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker sind grundsätzlich beihilfefähig. Da jedoch teilweise wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden durchgeführt oder wissenschaftlich nicht anerkannte Arzneimittel verordnet werden, wird empfohlen, sich vor Beginn der Behandlung mit der Festsetzungsstelle in Verbindung zu setzen. Die vom Heilpraktiker berechneten Gebühren können nur bis zu der Höhe anerkannt werden, die bei einer entsprechenden Behandlung durch einen Arzt entstehen würden. Hilfsmittel
Diese müssen vom Arzt schriftlich verordnet sein. Die Verordnung ist vorzulegen. Die Beschaffung von Hilfsmitteln mit einem Anschaffungspreis von über 660 Euro muß vor der Beschaffung bei der Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln gehören Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebensführung genutzt werden können, z.B. Bandscheibenmatratzen, antiallergene Matratzen und Bettwäsche, Heizkissen, Bestrahlungslampen. Blutzuckerstreifen sind bis zu einem Höchstbetrag von 0,60 ? je Streifen beihilfefähig. Impfungen
Schutzimpfungen sind beihilfefähig, soweit sie nicht aus Anlaß von Auslandsreisen entstehen. Hepatitis-Impfungen sind nur bei Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr bzw. bei Kontaktpersonen von Hepatitis-Erkrankten beihilfefähig. Entstehen Impfkosten aufgrund angeordneter Dienstreisen, so sind diese Kosten als Nebenkosten zu den Reisekosten bei der Reisekostenabrechnung geltend zu machen. Zuschuß in Geburts-/Adoptionsfällen
Der Zuschuß beträgt bei Geburten bzw. Adoptionen (von Kindern unter zwei Jahren) 170 Euro. Dem Antrag ist eine Kopie der Geburts-/Adoptionsurkunde beizufügen. Der Zuschuß ist spätestens ein Jahr nach der Geburt/Adoption zu beantragen, ansonsten verfällt Teilzeitbeschäftigte Angestellte erhalten einen anteiligen Zuschuß. Nicht Beihilfefähige Arzneimittel
● wissenschaftlich nicht anerkannte Mittel (z.B. Geriatrika, Anti-Aging-Präparate) ● Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. Badezusätze, ● Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen ● Abführmittel, ausgenommen bei erheblichen Grunderkrankungen; ● Mittel zur Empfängnisverhütung, zur Gewichtsreduktion (Appetitzügler, Xenal), zur Raucherentwöhnung, zur Potenzsteigerung (Viagra), Mittel gegen Haarausfall (Propecia) Psychotherapeutische Behandlung
Vor Durchführung einer Psychotherapie bzw. vor Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung ist ausnahmslos ein Antrag auf Genehmigung der Behandlung zu stellen. Krankenhaus
Abhängig von der Wahl des Beihilfeberechtigten sind beihilfefähig: die Arztkosten (privatärztliche Leistungen), die Kosten für ein Zweibettzimmer oder die Unterbringung in der zweiten Pflegeklasse abzgl. eines Selbstbehalts von max. 25 Euro für höchstens 30 Kalendertage im Jahr. Die Kosten für die Inanspruchnahme der dritten Pflegeklasse sind ohne Selbstbehalt beihilfefähig. Kosten für die Inanspruchnahme eines Einzelzimmers sowie Telefon- und TV-Miete sind nicht Detaillierten Ausführungen entnehmen Sie bitte dem Rundschreiben Nr. 5/99 vom 22.1.1999. Sanatorium, Nachkur bei Krebserkrankungen, Heilkur
Die Beihilfefähigkeit ist unter Beifügung eines Attestes des behandelnden Arztes, formlos zu beantragen. Die Festsetzungsstelle veranlaßt beim Gesundheitsamt des Wohnortes eine amtsärztliche Untersuchung des Erkrankten. Stellt der Amtsarzt fest, daß die Sanatoriumsbehandlung dringend erforderlich ist und nicht durch eine stationäre Behandlung in einer anderen Krankenanstalt oder durch eine Heilkur mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzbar ist, erhalten Sie von Ihrer Festsetzungsstelle einen Anerkennungsbescheid. Beihilfefähig sind nach vorheriger Anerkennung; ● die Kosten des amtsärztlichen Gutachtens ● Unterbringung und Verpflegung bis zum niedrigsten Satz des Sanatoriums (höchstens jedoch bis zu 52 Euro bzw. 104 Euro/tgl.) bis zu einer Dauer von 3 Wochen ● ärztliche Behandlung, medizinische Anwendungen ● ärztlicher Schlußbericht und Kurtaxe ● Beförderungskosten - nur bei Sanatoriumsbehandlung, nicht bei Heikur (Nr. 5) Die Kosten für einen Sanatoriumsaufenthalt oder Heilkur in den EU-Staaten bzw. den Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums sind in dem selben Umfang und unter den selben Voraussetzungen beihilfefähig wie im Inland. Bitte beachten Sie bei Heilkuren den Hinweis im Studenten und Praktikanten
Für berücksichtigungsfähige Angehörige, die Studenten einer staatlich oder staatlich anerkannten Hochschule sind oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene Tätigkeit verrichten, gibt es hinsichtlich des Versicherungsschutzes drei Möglichkeiten: 1. Sie sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (z.B. AOK) Die Aufwendungen sind nur insoweit beihilfefähig, als sie über die zustehenden Leistungen der Krankenkasse hinausgehen Bei Verzicht auf die zustehenden Krankenkassenleistungen sind diese Leistungen fiktiv festzustellen und auf die beihilfefähigen Kosten anzurechnen; der Restbetrag ist beihilfefähig. Den krankenversicherungspflichtigen Studenten werden diejenigen gleichgestellt, die während der Zeit ihres Examens einer gesetzlichen Krankenkasse oder Ersatzkasse freiwillig beigetreten sind. In den Fällen der Nr. 2 und 3 gelten die allgemeinen Grundsätze des Beihilfenrechts; Sonderregelungen bestehen nicht. Im Fall der Nr. 2 hängt die beihilfenrechtliche Abfindung von dem Versicherungsverhältnis des Angehörigen ab (z.B. Beamter oder Angestellter, freiwillige Versicherung oder Pflichtversicherung). 2. Sie sind von der Krankenversicherungspflicht befreit (§10 SGB V), weil Sie von der Versicherung eines Angehörigen, der bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder einer Ersatzkasse versichert ist, miterfaßt werden. 3. Sie haben sich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen (§8 SGB V) weil Sie in einer privaten Krankenversicherung versichert sind. In den Fällen der Nr. 2 und 3 gelten die allgemeinen Grundsätze des Beihilfenrechts; Sonderregelungen bestehen nicht. Im Fall der Nr. 2 hängt die beihilfenrechtliche Abfindung von dem Versicherungsverhältnis des Angehörigen ab. Neben dem Straßenverkehrsunfall gehören hierzu u.a. auch ein Sturz in der eigenen Wohnung, ein Sportunfall, ein Hundebiß. Da in vielen Fällen die Schadenersatzpflicht eines Dritten gegeben ist, muß die Frage 6 des Beihilfeantrages immer beantwortet werden. Eine genaue Unfallschilderung (der Vordruck ist in der Festsetzungsstelle erhältlich) ist beizufügen, sofern an dem Unfall ein Dritter beteiligt war. Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlung
(die Aufzählung ist nicht erschöpfend) Autohomologe Immuntherapie, Ayurveda, Biochemische Phototherapie, Bioresonanztherapie, Blutkristallisationstests, Eigenblut-Ozon-Therapie, Elektro-Akupunktur-Diagnose, Elektro-Neuraltherapie, Frisch- und Trockenzellentherapie, Heileurythmie, Krebs-Mehrschicht-Therapie, Moxibustion, Ozon-Therapie, Parenterale-Autovaccine-Behandlung, RiV-Immuntherapie, Rolfing, Tanztherapie, Yoga-Übungen, Zellmilieutherapie Ebenso sind die Kosten für eine ICSI-Behandlung nicht beihilfefähig. Bitte erkundigen Sie sich vor Beginn einer besonderen Behandlung bei der Festsetzungsstelle über deren Beihilfefähigkeit. Zahnersatz
Grundsätzlich sind die ärztlichen Leistungen bis zum 2,3-fachen Gebührensatz behilfefähig zzgl. 60% der beihilfefähigen Material- und Laborkosten. getrennt ausweisen. Darüberhinaus ist die Rechnung des Zahnlabors vorzulegen. Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplanes für herkömmlichen, prothetischen Zahnersatz ist nicht erforderlich.
Die Beihilfefähigkeit einer implantatgestützen Zahnversorgung muß vor Beginn der Behandlung bei der Festsetzungsstelle beantragt und von Beginn der Maßnahme von dieser genehmigt werden. Hierbei sind sehr enge Maßstäbe anzulegen, s. Rundschreiben Nr. 2/04 vom 6.1.2004 Kiefernorthopädische Behandlung
Kieferorthopädische Behandlungen sind nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs beihilfefähig. Erkrankung im Ausland
Es sind höchstens die Kosten beihilfefähig, die bei einer Behandlung im Inland entstanden wären. Den Belegen sind Übersetzungen beizufügen; evtl. Übersetzungskosten sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für ambulante Behandlungen und stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern in EU-Staaten oder in Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums sind ohne Vergleich mit den ? fiktiv - im Inland entstandenen Kosten beihilfefähig, sofern ein Nachweis darüber erbracht wird, daß gebietsfremden Personen keine höheren Gebühren als ansässigen Personen berechnet werden.
Für Erkrankungen in allen anderen Staaten ist eine Vergleichsberechnung mit den ? fiktiven ?
inländischen Kosten aufzustellen. Dies kann insbesondere bei Behandlungen in den USA zu
hohen Selbstbehalten führen, da die dortigen ärztlichen Gebühren sowie die Krankenhauskosten
ein Vielfaches über den hiesigen Kosten liegen. Hier empfiehlt sich dringend der Abschluß einer
Auslandskrankenversicherung.
Erkrankt ein Beihilfeberechtigter (nicht dessen berücksichtigungsfähige Angehörige) bei einer
Auslandsdienstreise, so sind die Kosten ohne die o.a. Einschränkungen beihilfefähig, sofern die
Behandlung nicht bis zur Rückkehr in das Inland aufgeschoben werden konnte. Beihilfefähig sind
die Aufwendungen im angemessenen Umfang, darunter sind die Kosten zu verstehen, die einem
Bewohner des ausländischen Staates in entsprechenden sozialen Verhältnissen in Rechnung
gestellt würden.

Source: http://verwaltung.uni-koeln.de/abteilung34/content/e52/e262/e264/Beihilfe.pdf