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Name: ________________ Vorname: ________________ Geburtsdatum: __________
Straße: ___________________________________ Hausnr: ____________
PLZ: __________________ Ort: ______________________
Tel.Nr: Privat: ______________________ Geschäftlich: _________________________
Krankenkasse: ____________________ Beruf: ________________________________
Größe: __________ cm | Gewicht: _________ kg | Zigarettenkonsum / Tag: ____ Stk.
Alkoholkonsum / Tag: _______ Liter | Trinkmenge / Tag (ohne Alkohol): ______ Liter
Die Praxis wurde mir empfohlen von: _______________________________________
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich um folgende Angaben: 1. Spezielle Fragen:
Waren Sie schon einmal in einer urologischen Behandlung? Wenn ja: Wann? Wo?
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja: Welche? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ www.urologie-drvolmer.de | info@urologie-drvolmer.de 2. Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen?
Bitte zutreffendes ankreuzen.
Nieren und Blase:
01.1. Sind Steine in Ihrer Familie bekannt? 03. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Prostata? 04. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Gebärmutter? 06. Sind Ihnen bösartige Tumore in der Familie bekannt? 08. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel z.B. Vitamine ein? 09. Müssen Sie Nachts zum Wasserlassen aufstehen? 10. Hatten Sie starken Gewichtsverlust oder Gewichtsabnahme? 11. Ist bei Ihnen eine Allergie z.B. Kontrastmittel bekannt? 12. Leiden Sie an einer behandlungsbedürftigen Zuckerkrankheit? 13. Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Mittel ein? 14. Haben Sie eine schwere Niereninsuffizenz? 15. Haben Sie eine chronische Hepatitis B oder C? 16. Haben Sie eine Erkrankung oder den Verdacht auf eine Erkrankung ja: <<<bei der gesetzliche Meldepflicht besteht?17. Leiden Sie unter Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie? 18. Leiden Sie unter Tumorerkrankungen mit tumorspezifischer www.urologie-drvolmer.de | info@urologie-drvolmer.de 3. Haben oder hatten Sie schon einer der folgenden Krankheiten?
20. Allergische Reaktionen, Unverträglichkeiten von Medikamenten <<<oder Spritzen?21. Herzbeschwerden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschrittmacher) ja: 24. Bluterkrankungen, Blutgerinnungsstörungen 25. Ohnmacht- oder Krampfanfälle, Schlaganfall 28. Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?
________________________________________________________________________ 29. Bestehen zurzeit andere Erkrankungen? Wenn ja: Welche? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht des Arztes und seiner Mitarbeiter.
Besuchen Sie uns auch auf unserer Homepage:www.urologie-drvolmer.deinfo@urologie-drvolmer.de Datum: Hamburg, _____________ Unterschrift: _______________________________
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