Name: ________________ Vorname: ________________ Geburtsdatum: __________ Straße: ___________________________________ Hausnr: ____________ PLZ: __________________ Ort: ______________________ Tel.Nr: Privat: ______________________ Geschäftlich: _________________________ Krankenkasse: ____________________ Beruf: ________________________________ Größe: __________ cm | Gewicht: _________ kg | Zigarettenkonsum / Tag: ____ Stk. Alkoholkonsum / Tag: _______ Liter | Trinkmenge / Tag (ohne Alkohol): ______ Liter Die Praxis wurde mir empfohlen von: _______________________________________
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich um folgende Angaben:
1. Spezielle Fragen: Waren Sie schon einmal in einer urologischen Behandlung? Wenn ja: Wann? Wo?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja: Welche?
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2. Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen? Bitte zutreffendes ankreuzen. Nieren und Blase:
01.1. Sind Steine in Ihrer Familie bekannt?
03. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Prostata?
04. Hatten Sie Vorerkrankungen an der Gebärmutter?
06. Sind Ihnen bösartige Tumore in der Familie bekannt?
08. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel z.B. Vitamine ein?
09. Müssen Sie Nachts zum Wasserlassen aufstehen?
10. Hatten Sie starken Gewichtsverlust oder Gewichtsabnahme?
11. Ist bei Ihnen eine Allergie z.B. Kontrastmittel bekannt?
12. Leiden Sie an einer behandlungsbedürftigen Zuckerkrankheit?
13. Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Mittel ein?
14. Haben Sie eine schwere Niereninsuffizenz?
15. Haben Sie eine chronische Hepatitis B oder C?
16. Haben Sie eine Erkrankung oder den Verdacht auf eine Erkrankung ja:
<<<bei der gesetzliche Meldepflicht besteht?17. Leiden Sie unter Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie?
18. Leiden Sie unter Tumorerkrankungen mit tumorspezifischer
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3. Haben oder hatten Sie schon einer der folgenden Krankheiten?
20. Allergische Reaktionen, Unverträglichkeiten von Medikamenten
<<<oder Spritzen?21. Herzbeschwerden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschrittmacher) ja:
24. Bluterkrankungen, Blutgerinnungsstörungen
25. Ohnmacht- oder Krampfanfälle, Schlaganfall
28. Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?
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29. Bestehen zurzeit andere Erkrankungen? Wenn ja: Welche?
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Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht des Arztes und seiner Mitarbeiter.
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Datum: Hamburg, _____________ Unterschrift: _______________________________
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2.1 There are three main suppliers of commercial jet engines, Pratt & Whitney, Gen-eral Electric, and Rolls-Royce. All three maintain extensive support sta¤ at major (andmany minor) airports throughout the world. Why doesn’t one …rm service each airport?Why do all three feel they need to provide service and support operations worldwidethemselves? Why don’t they subcontract this work
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