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Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
LEITFADEN ZUM UMGANG MIT
METHICILLIN-RESISTENTEN S. AUREUS (MRSA)
Grundsätzlich gilt:
• MRSA sind per se nicht virulenter als andere Staphylokokkus aureus • Hauptreservoir ist der Nasen-Rachen Raum • MRSA werden v.a. über die Hände übertragen • Händedesinfektion schützt vor Übertragung und nasaler Besiedelung Wird bei einem Patienten MRSA isoliert, müssen sofort folgende Maßnahmen
eingeleitet werden:
• Isolierung im Einzelzimmer oder Kohortenisolierung, Pflegepersonal, das diese Patienten betreut, soweit möglich reduzieren (je eine Person pro Schicht). Aber: Patienten nicht noch zusätzlich “sozial” isolieren • Aufklärung von Patienten und Angehörigen (wichtig: Händedesinfektion
genaue Anleitung durch das Pflegepersonal) s. "Informationsmerkblatt für Patienten und Angehörige".
• Besucher benötigen keine routinemäßigen Schutzkittel; Händedesinfektion ist ausreichend vor und nach Patientenkontakt und vor Verlassen des Zimmers
bzw. der Kohorte
• Pflegeutensilien (u.a. Blutdruckmeßgerät, Stethoskop, Stauschlauch, Fieber- thermometer) patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten gründlich wischdesinfizieren (z.B. 70% Alkohol) • Krankenblatt und Ambulanzkarte kennzeichnen und andere Kliniken oder Pflegeheime informieren (z.B. bei Verlegung) • Um das Ausmaß der Kolonisierung mit MRSA zu bestimmen, müssen Abstriche des Nasenraumes, des Rachens (bei Prothesenträgern), des Perineums (alternativ inguinal), von allen Wunden und Hautveränderungen veranlaßt, sowie bei liegendem Dauerkatheter (BDK) eine Urinprobe abgenommen werden.
• Bei nasaler Besiedlung Dekolonisierung mit Mupirocin-Nasensalbe (3 x
täglich für 5 Tage); Kontrollen s. Therapie (S.7) • Als unterstützende Maßnahme wird bei gutem Zustand der Haut eine tägliche Körperwaschung und zweimal wöchentlich eine Haarwäsche empfohlen: Betaisodona® - Wasch-Antiseptikum (nicht auf Wunden anwenden) oder Octenisept® -Lösung 50% (1:1 mit Aqua dest. verdünnt); 2 Minuten einwirken lassen. Bei Anwendung von Octenisept® anschließend Patient wie üblich waschen; diesem Wasser kann Flüssigseife und Pflegemittel zugesetzt werden. Die Haare danach mit normalem Shampoo nochmals waschen. • Zur Unterstützung der Dekolonisation wird in dieser Zeit ein Wechsel von Patienten- und Bettwäsche mindestens alle 2 Tage empfohlen.
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• Wöchentlich sollen Abstriche von Nasenraum und Perineum durchgeführt werden; bei negativem Befund Kontrolle im Abstand von 24h, bis nacheinander 3 negative befunde vorliegen, dann Aufhebung der Isoliermaßnahmen.
• Abstriche (s.o.) sollen weiterhin wöchentlich bis zur Entlassung aus der Klinik durchgeführt werden, da eine erneute Besiedlung möglich ist.
Spezielle Maßnahmen
Die folgenden Maßnahmen müssen bei jedem mit MRSA kolonisierten bzw.
infiziertem Patienten sofort veranslaßt werden, um Übertragungen auf andere
Patienten oder Personal zu verhindern.
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung
• Tür geschlossen halten. Der Patient soll das Zimmer möglichst nicht verlassen. Medizinisch indizierte Transporte können selbstverständlich durchgeführt werden (s. Transporte).
• Bei ausschließlicher Wundbesiedelung kann der Patient das Zimmer verlassen (Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers), wenn
gewährleistet ist, daß der Verband immer trocken ist (evtl. vorher VW). Die
anderen Isolierungsmaßnahmen wie z.B. Einzelzimmer, Händedesinfektion
oder Handschuhe und Kittelpflege müssen beibehalten werden
.
Händedesinfektion (mindestens 30 Sekunden)
• Die üblichen Regeln für die Händedesinfektion müssen äußerst sorgfältig befolgt werden, d.h. nach Tätigkeiten, die mit einem Kontaminationsrisiko verbunden sind, z.B. auch nach dem Bettenmachen und der Körperpflege des Patienten.
• Grundsätzlich nach Benutzung von Einmalhandschuhen • Grundsätzlich vor Verlassen des Patientenzimmers, auch wenn man keinen direkten Patientenkontakt hatte, z.B. nach Visite, Essen verteilen, Lüften usw.
• Es muß darauf geachtet werden, daß eine Verbreitung des Stammes von der kolonisierten oder infizierten Körperstelle in andere, insbesondere
infektionsgefährdete Regionen (z.B. von einer infizierten Wunde ins
Trachealsekret) vermieden wird, d.h. nach jeder Manipulation an der
kolonisierten oder infizierten Körperstelle ist eine gründliche
Händedesinfektion notwendig, bevor weitere Tätigkeiten am Patienten
vorgenommen werden
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Einmalhandschuhe
• Nach Kontakt mit infizierten bzw. kolonisierten Körperstellen und deren
Sekreten, Handschuhe ausziehen, Hände desinfizieren, auch wenn noch andere Pflegetätigkeiten oder Untersuchungen am selben Patienten stattfinden. • Immer bei Verbandswechsel, beim endotrachealen Absaugen, bei der
Mundpflege, bei Manipulation am Blasenkatheter.
• Beim Waschen (Ganzkörperpflege) und z.B. Bettenmachen,
• Handschuhe sofort ausziehen nach Verlassen des Bettplatzbereiches (z.B.
Richten von Medikamenten, Infusionen usw.) und anschließende
Händedesinfektion
Schürzen und Schutzkittel
• Langärmliger Schutzkittel bei allen üblichen pflegerischen Tätigkeiten, insbesondere beim bettenmachen, Umlagern, während der Physiotherapie, beim Röntgen, invasiver Diagnostik im Bett • Flüssigkeitsdichte Einmalschürzen zusätzlich verwenden, wenn das Risiko • Schutzkittel und Einmalschürzen mehrfach verwenden, patientennah
aufhängen. Bei Einmalschürzen die Außenseite markieren, beim Aufhängen der Schutzkittel Außenseite nach innen wenden. • Grundsätzlich Schutzkittel nach Kontamination wechseln, ansonsten auf
Allgemeinstationen 1x täglich, auf Intensivstationen 3x täglich, d.h zu jeder Schicht.
Mund-/Nasenschutz (chirurgische Maske)
Eine chirurgische Maske soll getragen werden in Situationen, in denen mit einer
starken Belastung der Luft mit aufgewirbelten Staphylokokken zu rechnen ist, wie
z.B.:
• Beim Verbandswechsel bei einer ausgedehnten Wundinfektion • Beim Bettenmachen wenn Haut und Perineum besiedelt sind • Beim endotrachealen Absaugen (s. Hygienestandard Absaugen). Vorzugsweise sollte jedoch bei diesen Patienten ein geschlossenes Absaugsystem verwendet werden. In anderen Situationen ist das Tragen von Masken nicht gerechtfertigt, weil die nasale Besiedlung des Personals vor allem über die Hände erfolgt, d.h. systematische Händedesinfektion schützt vor nasaler Besiedlung 15-11- 04
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Pflegeutensilien
• Keine große Vorratshaltung aller Materialien, Pflegewagen, Pflegeschrank
• Nach Entlassung oder Aufhebung der Isolierung angebrochene
Verpackungen und alle Materialien, die in Patientennähe waren, nicht weiterverwenden (Handschuhe, Tupfer usw.) sondern verwerfen.
• Soweit möglich können Pflegeutensilien mit 70%igem Alkohol
wischdesinfiziert und danach weiter verwendet werden • Bei Verlegung (während MRSA-Nachweis) innerhalb des Krankenhauses
können die Pflegeutensilien in einer dicht verschlossenen Plastiktüte mitgegeben werden Bei Unklarheiten, Rücksprache mit der Krankenhaushygiene Transport im Krankenhaus
• Nur bei klarer medizinischer Indikation. Information an die Abteilung, in
die der Patient transportiert werden soll, zusätzlich noch die Anforderungsscheine deutlich kennzeichnen • Diagnostische Maßnahmen möglichst ans Ende des Programmes legen oder im Patientenzimmer durchführen, wie z.B. Röntgen, EKG, Punktionen,
Endoskopie, Sonographie usw., mit anschließender Flächendesinfektion
der Geräte; die in Kontakt mit dem Patienten kamen.
Nach Beendigung Händedesinfektion
Transport
• Bei Wundinfektion evtl. zuvor Verbandswechsel (Verband muß immer • Vor Verlassen des Zimmers die Hände des Patienten desinfizieren
• Bei nasaler Besiedlung soll der Patient beim Transport eine chirurgische
• Bettlägerige Patienten, wenn möglich, auf eine Transportliege umlagern. Wenn dies nicht möglich ist, Transport im Bett, jedoch vorher Bettwäschewechsel und Wischdesinfektion des Bettgestells.
• Informieren des Transportpersonals; gründliche Händedesinfektion vor
• Beim Transport selbst werden i.d.R. weder Schutzkittel noch Handschuhe • Transportpersonal soll zum Umlagern aber Schutzkittel anziehen (anschließend im Patientenzimmer lassen). Ggf. frischen Schutzkittel in die
Diagnostik bzw. OP-Saal mitnehmen und danach auch dort im Wäschesack
entsorgen. Händedesinfektion vor Verlassen des Patientenzimmers und
nach Umlagern am Transportziel.
• Abschließende Flächenwischdesinfektion von Transportliege oder Rollstuhl Instrumente/Geräte Aufbereitung
• Übliche Aufbereitung ist ausreichend, s. Reinigungs- und Desinfektionsplan 15-11- 04
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• Es muß darauf geachtet werden Umgebungskontamination zu vermeiden Essgeschirr
• Übliche Aufbereitung (Tablettsystem); das Essenstablett sollte gleich in den Containerwagen gestellt werden. Ist dies nicht möglich, verbleibt das Tablett im Patientenzimmer, bis der Containerwagen wieder zur Verfügung steht.
Wäsche- und Abfallentsorgung
• Bettwäschewechsel 2 mal wöchentlich sowie bei Bedarf (möglichst vor- sichtig, ohne starkes Aufschütteln. Möglichkeit der Verteilung von evtl. besiedelten Hautschuppen).
• Während der Anwendung von Mupirucin-Nasensalbe Bettwäsche und Patientenwäsche alle 2 Tage wechseln.
• Wäscheabwurf im Zimmer (patientennah), übliche Waschverfahren (keine • Sämtlicher Müll (z.B. auch Verbandsmaterial) zum Hausmüll (sog. B-Müll).
• Nach Abtransport der geschlossenen Säcke, sofortige Händedesinfektion
Flächendesinfektion
• Grundsätzlich: sofortige gezielte Desinfektion bei Kontamination der • Übliche Flächendesinfektionsverfahren mit den üblichen Mitteln und Konzentrationen (s. Reinigungs- und Desinfektionsplan) • Laufende Wischdesinfektion der patientennahen Flächen auf Allgemein-
station 1x täglich, auf Intensivstation 3x täglich
• Information des Reinigungspersonals (s. Anleitung)
Schlußdesinfektion
• Erfolgt nach Entlassung des Patienten oder nach Aufhebung der Isolierung;
(s. Isolierungsprotokoll, Absprache mit der Krankenhaushygiene) • Bettendienst: beim Abrüsten der Betten langärmligen Schutzkittel anziehen
• Nach der Bettendesinfektion (im Zimmer, nicht auf dem Flur) erfolgt die
Wischdesinfektion aller horizontalen Flächen, auch des Fußbodens mit üblichen Konzentrationen, (keine Desinfektion der Wände und Decken) • Bei massiver Besiedlung und langer Verweildauer des Patienten können u.U. die Vorhänge zur Wäscherei gegeben werden • Bettdecke und Kopfkissen in die normale, nicht infektiöse Wäsche geben.
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Spezielle Maßnahmen bei Mitpatienten
Screening von Mitpatienten
• Bei Mitpatienten soll im Regelfall je ein Nasen- und Perinealabstrich
durchgeführt werden. Ebenso werden alle Wunden und Hautläsionen abgestrichen. Bei Prothesenträgern: zusätzlich ein Rachenabstrich. Im Zweifelsfall immer Absprache mit der Krankenhaushygiene.
• Wenn Mitpatienten nasal und/oder im Rachen besiedelt sind, mit Mupirocin
Zusätzliche maßnahmen bei Häufung von MRSA-Fällen
(Screening bei Epidemien oder drohenden Epidemien)
Eine Screening-Untersuchung von Personal und allen anderen Patienten der Station
ist als Option zu verstehen und sollte ausschließlich dann durchgeführt werden,
wenn die oben dargestellten Maßnahmen nicht ausreichen, um Übertragungen von
MRSA auf andere Patienten zu verhindern.
S. Merkblatt "Outbreakmanagement"
Folgende Gründe können gegen ein Routine-Screening von Personal und allen
anderen Patienten der Station angeführt werden:
• Der zeitliche-, personelle- und Kosten-Aufwand ist im Vergleich zum Nutzen viel zu hoch (wenn überhaupt, dann i.d.R. nur kurzzeitige Kolonisierung mit MRSA).
• Findet man bei den Screening-Untersuchungen einen MRSA-Träger beim Personal, bedeutet dies nicht, daß dieser Mitarbeiter für eine nosokomiale Übertragung verantwortlich zu machen ist. Vielmehr müssten erst von allen Abstrichmaterialien werden, um sicher sein zu können, daß es sich um identische Stämme handelt. Selbst bei Identität ist damit immer noch nicht geklärt, ob die Besiedelung des Patienten vom Personal ausging, oder ob vielleicht der Mitarbeiter mit einem MRSA-Stamm, ausgehend vom Patienten besiedelt worden ist.
Bakteriologie
• MRSA-Stämme sollten, zumindest in Ausbruchssituationen, aufgehoben werden, damit gegebenenfalls eine molekularbiologische Typisierung durchgeführt werden kann.
Richtlinien für die Therapie
• Eine Besiedlung bzw. Kolonisierung mit MRSA kann nicht mit
systemischen Antibiotika therapiert werden. Hier ist ausschließlich die
Anwendung von Mupirocin-Salbe (3 x täglich für 5 Tage) und
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gegebenenfalls eine gleichzeitige dekontamination von Haut und Haaren mit antiseptischer Seife/Lösung sinnvoll.
Mit bakteriologischen Kontrollen kann am 3. Tag nach Beendigung der Eradikationstherapie mit Mupirocin-Nasensalbe begonnen werden (s. Isolierungsprotokoll). Bei Therapie-Versagern oder bei Mupirocin-Resistenz evtl. Octenisept-Nasensalbe (Rücksprache mit der Krankenhaushyiene) • Nur bei Infektionen, nicht bei Kolonisation mit MRSA soll systemisch
• Es stehen in erster Linie nur Glykopeptid-Antibiotika, also Vancomycin
bzw. Teicoplanin zur Verfügung, auch wenn im Antibiogramm eine in-vitro-
Sensibilität anderer Antibiotika (z. B. Chinolone, Cotrimoxazol, Clinda-
mycin) angegeben wird. Diese Staphylokokken-Antibiotika sind in-vivo nicht
ausreichend bzw. nicht sicher wirksam.
• Dosierung von Vancomycin: 2 x 1 g/Tag i.v. langsam über 60 min.
• Dosierung von Teicoplanin: 1 x 400 mg/Tag i.v.; bei schweren Infektionen:
3 x 800 mg/i.v. im Abstand von je 12 Stunden, dann 1x6mg/kg/Tag • Dauer der Therapie wie bei anderen Infektionen, in der Regel bis 3 Tage • Als Reserveantibiotika stehen Quinopristin/Dalfopristin (Synercid®) und Linezolid (Zyvoxid®) im Einzelfall zur Verfügung. 15-11- 04
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Source: http://www.st-vincenz.de/downloads/broschueren/hygiene/mrsa_leitfaden.pdf