Dossier douleur respel 2007

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à des lésions tissulaires réelles ou possibles ou décrites comme si ces lésions existaient » Définition de l’Association Internationale pour l’étude de la douleur. Chez le malade en fin de vie, angoisse et douleur sont souvent intriquées. Il est donc capital d’analyser de façon précise ce que recouvre la plainte douloureuse pour évaluer la demande et orienter au mieux la prise en charge. Il est important de considérer la personne comme un tout. CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR TOTALE Demander au patient s’il a mal et le croire. Ecouter sa réponse et ses priorités 2. Quels sont les retentissements sur votre comportement au quotidien et votre état psychologique du patient ? Sommeil, alimentation, autonomie…. Relation au proche (agressivité, repli sur soi), sentiment d’impuissance…. Evaluer toutes les composantes de la douleur : affective, comportementale, cognitive… S’agit il d’une douleur aiguë « symptomatique » véritable signal d’alarme, utile orientant vers un diagnostic. S’agit il d’une douleur chronique, véritable douleur maladie qui traduit l’existence d’une séquelle ou d’une maladie évolutive. Douleur d’excès de nociception Douleur neurogène: Voir le tableau des caractéristiques de la douleur, et le tableau DN4 (douleurs neuropathiques) Douleur induite : se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisible et susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées Evaluer l’intensité de la douleur avec une échelle adaptée permet de mesurer la sévérité de la douleur et d’apprécier l’efficacité du traitement: Autoévaluation chez les patients communiquant : échelle visuelle analogique (EVA) Hétéroévaluation chez les patients ayant des troubles de la communication : échelle comportementale pour personnes âgées (ECPA) ou Doloplus (ci-joint) il faut prendre une chaise avant de prendre un stylo » Dr BRIZARD Traiter si possible la cause de la douleur Proposer un traitement en respectant les principes de l’OMS (voir page o Administrer les antalgiques à horaires réguliers en respectant la o Hiérarchiser l’analgésie en fonction du niveau évalué de la douleur o Passer au palier supérieur après échec avéré du palier inférieur bien conduit (respect des paliers de l’OMS : cf. pages 5) L’utilisation d’un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense. o Le paracétamol du palier 1 peut être associé aux paliers 2 et 3 Chez le sujet âgé ou fragile, les règles classiques de l’antalgie sont valables mais il faut être prudent notamment au début du traitement. Il est préférable de commencer par des plus faibles doses et d’augmenter progressivement afin de chercher les doses minimales efficaces L’utilisation des co-antalgiques à chaque palier de OMS est recommandée en particulier dans les douleurs neurogènes, viscérales, les céphalées par hypertension intracrânienne, les douleurs osseuses. Réévaluer régulièrement l’efficacité du traitement et adapter les doses au besoin du malade. Associer des co-antalgiques si nécessaire. Prévenir et traiter les effets secondaires. Informer le patient des effets Associer des soins non médicamenteux : postures, massages, relaxation - Expliquer les mécanismes de la douleur, le traitement, etc. - Fixer des objectifs réalistes : ce qui est attendu ou espéré, dans combien de temps - Date de réévaluation Avec des objectifs précis, l’espoir renaît Caractéristiques cliniques :douleur nociceptive et douleur neurogène Lésion nerveuse périphérique ou centrale Rythme mécanique ou inflammatoire Composante continue (brûlure).ou Composante fulgurante (décharges électriques) neurologique systématisée. Zone périphérique (tronc, racine), ou douloureuse atypique. Serrement, écrasement en étau, Elancement en éclairs, décharge sensation d’être grignoté, mangé par engourdissement Questionnaire douleur neuropathique en 4 questions(DN4) : Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item Interrogatoire du patient Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques Question 2 : La douleur est elle associée dans la même région à un ou plusieurs des Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en Question 4 : La douleur est elle provoquée ou augmentée par : Non=0 point Oui=1 point. Score du patient sur 10 points Palier 2 : Antalgiques périphériques + centraux Paracetamol + Dextropropoxyphène Paracetamol + codeine tramadol Palier 1 : Antalgiques périphériques Paracétamol Acide salicylique AINS à faibles doses associé au paracétamol : Di-antalvic®) Tramadol : associé avec paracétamol : Ixprim®, Zaldiar® Codéine : - Risque de somnolence en particulier chez la Action immédiate : pour la titration et/ou les interdoses A adapter en fonction du traitement de fond -Actiskénan® (gél : 5-10-20-30mg) -Sévredol® (cp10-2Omg) -Oramorph® (soluté uni dose 10-30-100mg/5ml ou solution compte-gouttes) -Morphine injectable® Oxycodone : Oxynorm®(5-10-20mg) Fentanyl: Actiq® (200, 400, 600, 800, Accés douloureux Action prolongée : pour le traitement de fond Oxycontin® : 5,10,20,40,80 mg Hydromorphone: Fentamyl: Durogesic®patch :12, 25, Douleurs stables -Efficacité au bout de 12h, pendant 12 à 24h après le retrait. -Variation efficacité en fonction de la texture de la peau, de la température MISE EN PLACE D’UN TRAITEMENT DE PALIER 3 : La dépression respiratoire : n’existe pas dans les conditions normales d’utilisation L’accoutumance : « De l’ordre du fantasme » (Dr GOMAS) Posologie de départ : Morphine orale : 0.5 à 1 mg/kg/24h soit 60 mg chez l’adulte soit Skénan® 30mgx2 ou Actiskénan 10mg/4h Oxycodone : Oxycontin® 15mgx2 ou Oxynorm®5mg Chez la personne âgée, cachectique, insuffisante rénale ou hépatique : diminuer les doses : Skénan® 10 à 20mgx2 ou Oxycontin® 5 à 10 mgx2 Interdose ou dose de secours : C’est une dose supplémentaire de morphine à libération immédiate à donner en cas de douleur qui correspond à 1/10 ou 1/6 de la dose totale des 24h Le délai entre 2 interdoses : 1h minimum En cas de pic douloureux non prévisible : donner une interdose En cas de douleur induite prévue (soins, kiné, transport.): donner une interdose environ 1 h avant Réadaptation des doses : Augmentation ou diminution des doses par palier de 30 à 50% L’augmentation des doses peut également se faire en fonction du nombre d’interdose prise durant 24h par le patient. Lavement si pas de selles depuis 3 jours Si persistance supérieure à 3j, diminuer la Chez la personne âgée, débuter à des Diminuer les doses de 30 à 50% et adapter les Favoriser par la prise posologies plus lentement (favoriser les interdoses) mais persister dans la prescription Eliminer la rétention d’urine Si persistance : rotation d’opioïdes, le retour à la normale peut mettre quelques jours posologie ou avec le Skenan® lors de traitement au long Rarement si patient hyperalgique et règles de chez l’insuffisant Le surdosage est exceptionnel si les règles de prescription sont bien suivies. Il correspond à l’administration excessive de morphine de manière inadaptée à la douleur. La douleur est « l’antagoniste physiologique » des effets dépresseurs centraux de la morphine. Certains facteurs le favorisent La mauvaise compréhension des mécanismes de la douleur (douleurs neurogènes, Dans tous les cas, il faudra rechercher l’étiologie de ce surdosage Il faudra rediscuter la posologie de la morphine. Une modification de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma En cas de signes modérés : la diminution des doses de morphine En cas de surdosage massif : utilisation du Narcan® (c’est un antagoniste pur de la morphine.) Il annule tous les effets de la morphine, y compris l’effet Utilisation du Narcan® Diluer une ampoule de Narcan dans 10cc de chlorure de sodium L’injecter lentement sur 10minutes La demi-vie est brève : 45 à 90 minutes Dans le cas d’un surdosage, le Narcan s’utilise en IV lente en injections répétées toutes les 30 à 45 minutes si nécessaire jusqu’à la restauration d’une conscience ou d’une fréquence respiratoire satisfaisante et non jusqu’à la disparition complète de l’antalgie. = DOULEURS CONSÉCUTIVES A UNE LÉSION DU SYSTÈME NERVEUX Ces douleurs sont réfractaires aux analgésiques habituels. Leur traitement fait appel à des médicaments d’autres classes pharmacologiques dont l’efficacité a été découverte de façon fortuite. Il s’agit donc le plus souvent de prescriptions hors AMM (sauf Laroxyl – Tofranil et Neurontin) qui nécessitent une explication claire au malade. Il faut fixer des objectifs réalistes à ces traitements dont l’efficacité est souvent partielle. Ces traitements doivent être mis en place de façon progressive, avec recherche d’un rapport efficacité/effet secondaire très variable suivant chaque personne. Si en première intention, il est classiquement préférable de commencer par une mono- thérapie pour traiter la douleur neurogène, des travaux récents montrent qu’une association morphiniques+traitement spécifique est plus efficace particulièrement dans la pathologie néoplasique où les douleurs sont souvent des douleurs mixtes Traitement du fond douloureux continu : les antidépresseurs brûlures, paresthésies douloureuses, fourmillements, picotements. Leur action antalgique spécifique est prouvée. par exemple pour l’Anafranil®, Laroxyl® 10 à 20 mg/24h, en augmentant de 10 mg tous les 7 jours jusqu’à une dose efficace variable suivant les sujets d’environ 75mg/24h. - Il faut attendre 7 jours pour juger de l’efficacité de la dose en cours. (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) Prozac®, Déroxat®, Zoloft® sont moins efficaces, mais les effets Traitement des douleurs paroxystiques : les anticonvulsivants « en éclair », des hyperesthésies, décharges électriques. Ils ont une efficacité prouvée, et moins d’effets secondaires. Neurontin®: en 3 prises, obtenu par palier de 300mg tous les 3j, en moyenne 1800mg/j max 3600mg. AMM pour les douleurs post-zostériennes. Lyrica® : débuter à 75mgX2 /j. augmenter à 150mg après 3 à 7j max 600mg AMM : douleurs neuropathiques périphériques et centrales 2. Les autres : Tégrétol®, Dihydan® AMM pour la névralgie du trijumeau, mais rarement utilisées en soins palliatifs Rivotril® très utilisé en soins palliatifs même si son efficacité n’a jamais été vraiment prouvée. Effets secondaire surtout la somnolence Posologie : 5 gouttes matin et soir (0,1mg par goutte)en augmentant de 5 gouttes tous les 2 jours. La neurostimulation transcutanée Avec électrodes posées soit localement soit à distance sur le trajet nerveux, les points gâchettes. Souvent technique connue par les kinésithérapeutes Topiques locaux Lidocaïne gel : Xylocaïne®à 2% Association lidicaïne prilocaïne : Emla® encréme ou en patch Préparation magistrale à base de caspsaïcine à 0.025% Molécule pouvant être intéressante sur les séquelles de zona, sur les douleurs spontanées paroxystiques ainsi que sur l’hyperalgésie et l’allodynie. Antagonistes NMDA : la kétamine Utilisation non standardisée Peu utilisée en soin palliatifs, peut être une alternative dans les cas de douleurs neuropathiques rebelles Dans les cas difficiles Les blocs analgésiques périphériques Les anesthésiques locaux en IV, en bloc périphérique, par voie péridurale ou intrathécale Maniement difficile de la Lidocaïne® en IV, réservée aux services spécialisés. Flécaïne® Mexitil® dans les polynévrites après certains traitements du SIDA. Catapressan®, Liorésal® 2. AUTRES ANTALGIQUES :
auraient une efficacité sur les douleurs neurogènes. L’efficacité des opioïdes et de la morphine est discutée − Pour certains, ils retrouvent une efficacité à forte dose mais avec des effets 1° Les Corticoïdes : Intéressant pour leur propriété anti-inflammatoire et anti-oedématueuse, et pour l’effet orexigène et dynamisant - Phénomènes inflammatoires et compressifs Oedèmes et lymphoedèmes Syndromes sub-occlusifs - occlusion Hypertension intracrânienne Syndrome de la veine cave supérieure ou inférieure Douleurs osseuses par métastases en 2ème intention Hyperthermie d’origine néoplasique Souvent bien tolérés. Nombreuses présentations permettant une grande souplesse de prescription : Dose d’attaque : 120mg de Solumedrol® IV (ou SC plutôt que IM, discontinu) ou équivalent per os, dose en principe élevée de 1 à 4 mg/kg/j voire davantage Décompensation fréquente d’un diabète. Euphorie Tassements vertébraux ostéoporotiques en cas de traitement prolongé. Risques infectieux (entre autre aux points d’injection). Confusion, hypokaliémie, problèmes digestifs : rares. Risques ophtalmologiques : cataracte, glaucome 2° Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS : Antalgiques par leur action anti-inflammatoire. Les métastases osseuses Les métastases cutanées Les sueurs nocturnes Les douleurs mineures Action prouvée du Kétoprofène : PROFENID® Les biphosphonates ( Clastoban®, Lytos®, Zometa®, Aredia® ) En inhibant l’activité ostéoclastique et en réduisant la résorption osseuse, ils ont un effet bénéfique - Les myorelaxants : Valium®, Myolastan® ou les antispastiques : Lioresal® Les antidépresseurs pour leur action antalgique propre. Action plus importante des anti-dépresseurs tricycliques mais beaucoup d’effets secondaires. Moindre efficacité des nouveaux anti-dépresseurs mais bien meilleure tolérance. Les soins de nursing: « Le nursing-douceur qui chasse l’angoisse… » (Dr Sebag-Lanoë) La kinésithérapie. Les massages, la relaxation, la musicothérapie, l’art thérapie, toutes les techniques alternatives. Nécessité d’un traitement préventif par un ou plusieurs moyens associés Voie générale Indication : mobilisations douloureuses, les soins d’escarre, d’ulcère artériel, d’angiodermite, de plaies… • Patient ne recevant pas d’opioïdes forts. Au moins 1h avant le soins Donner de la morphine à libération immédiate Ex : Actiskénan 5mg au départ si insuffisant 10mg ou morphine s/c 2.5mg • Patient déjà sous opioïdes forts Donner un supplément de morphine selon la règle 1/6 à 1/10 de la dose totale de morphine reçue par la même voie ou après calcul de l’équianalgésie (Cf tableau) si un autre morphinique est pris au long cours. Ex : durogésic® 50µg/h Equivalence antalgique Skénan 60mgx2 donc Actiskénan® 20mg ou Morphine sc 10mg • Patient présentant une composante anxieuse : Anxiolyse possible par une benzodiazépine par voie sublinguale (Xanax® ou Lysanxia®) ou parentérale s/c (Hypnovel®, hors AMM, de 0.5mg à 5 mg/injection selon la clinique et âge du patient.) Voie locale Le traitement par voie locale peut être indiqué pour les mêmes soins (hors mobilisations douloureuses) seul ou associé aux précédents selon l’importance de la lésion ; • Crème EMLA® Anesthésique local transcutané Indication : la peau saine pour les ponctions veineuses ou sous cutanées, les ponctions lombaires…, les muqueuses génitales chez l’adulte, les ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse. Ne pas utiliser de façon permanente d’un pansement à l’autre dans un but antalgique. Autres : le Protoxyde d’azote ou Kalinox® L’Echelle Comportementale pour Personnes Agées (ECPA) 1 - OBSERVATION 5 MN MINIMUM AVANT LES SOINS 1 PLAINTES EXPRIMEES PENDANT TOUTE LA PERIODE D’OBSERVATION1 : Le sujet ne se plaint pas spontanément. Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui. Le sujet se plaint en présence de quelqu’un. Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée. Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée. 2 L’EXPRESSION DU VISAGE : REGARD ET MIMIQUE. Visage détendu. 3 POSITION SPONTANEE AU REPOS2 Aucune position antalgique. Le sujet choisit une position antalgique. Le sujet recherche sans succès une position antalgique. Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur. 4 SUR LES MOUVEMENTS3 : Le sujet se mobilise comme d’habitude. Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvements. N.B. En cas d’absence de mouvement, hormis les états végétatifs, coter 4. 5 SUR LA RELATION A AUTRUI4 : Présence d’un contact immédiat. 1 En dehors de tout contexte de soins. 2 Recherche d’une attitude ou position antalgique. 3 Quand les circonstances permettent au patient de bouger. 4 Si le malade la souhaite habituellement. 6 ANTICIPATION ANXIEUSE AUX SOINS : Le sujet ne montre pas d’anxiété. 7 REACTIONS PENDANT LA MOBILISATION : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière. Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins. Le sujet retient de la main les gestes lors de la mobilisation ou des soins. Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins. Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins. 8 REACTIONS PENDANT LES SOINS DES ZONES DOULOUREUSES : Aucune réaction pendant les soins. Réactions au toucher des zones douloureuses. Réactions à l’effleurement des zones douloureuses. 9 PLAINTES EXPRIMEES PENDANT LES SOINS : Le sujet ne se plaint pas. Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui. Le sujet se plaint en présence de quelqu’un. Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée. Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée. Echelle DOLOPLUS - 2 Evaluation comportementale de la douleur le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente et inefficace protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soin protection au repos, en l'absence de toute sollicitation mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) sommeil habituel insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) possibilités habituelles actives et passives limitées (même 2 2 2 2 aidé, le malade diminue ses mouvements) mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) diminuée (la personne s'isole) participation habituelle aux différentes activités participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation refus partiel de participation aux différentes activités troubles du comportement à la sollicitation et itératif troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2 2 troubles du comportement permanent (en dehors de toute 3 3 3 3 • plaintes somatiques : le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris- • positions antalgiques : position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la • protection de zones douloureuses : le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense. • mimique : le visage semble exprimer la douleur à travers les traits (grimaçants, tirés, atones) et le regard (fixe, absent, ou larmes). • sollicitation : toute sollicitation quelle qu'elle soit (approche d'un soignant, mobilisation, • toilette, habillage : évaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l'habillage, seul ou • mouvements : évaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de position, transferts, la marche, seul ou avec aide. • communication : verbale ou non verbale. • vie sociale : repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc. • troubles du comportement : agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement,

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