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HANDLUNGSLEITLINIE
RÜCKENSCHMERZEN
ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
Arzneiverordnung in der Praxis, Sonderheft 6, Mai 1997 Abkürzungen: TE = ausführliche Therapieempfehlung (Empfehlungen zur Therapie von Rückenschmerzen) I. DIAGNOSTIK
A. Anamnese
• Schmerzbeginn, -auftreten (plötzlich/allmählich, nachts, in Ruhe/bei Belastung)
• Schmerzlokalisation (umschrieben, ausstrahlend, diffus, wechselnd, s. a. IV)
• Schmerzauslöser (Traumen, körperliche/psychosoziale Belastungen, spontan, s. a. IV)
• Schmerzmittelkonsum
• Frühere und Begleiterkrankungen (Tabelle 1)
• Wirbelsäulenunspezifische Symptome (z. B. Fieber, Gewichtsverlust)
B. Weitere Diagnostik
• Klinische Untersuchung: Inspektion (Haltung, Deformierungen), Palpation (Schmerz-,
Druckpunkte, muskulärer Tonus), Perkussion, Stauchung, Funktionsprüfung der Wirbelsäule (Beweglichkeit, Paresen, Lasègue, PSR, ASR, Sensibilität) • Röntgenübersicht: bei unkompliziertem Lumbalsyndrom nicht routinemäßig indiziert, sondern
bei Verdacht auf nichtdegenerative Wirbelsäulenerkrankung, extravertebrale Schmerzursachen • CT und MRT: bei Hinweisen auf schwere Grunderkrankungen wie z. B. Tumorleiden, therapieresi-
• Laboruntersuchung: BSR, Blutbild, ggf. je nach Verdacht andere zur Differentialdiagnose erfor-
Tabelle 1: Differentialdiagnose des Kreuzschmerzes
• degenerativ
• psychogen
• entzündlich/immunologisch
M. Bechterew, rheumat. Erkrankungen, Psoriasis, • nephrourologisch
M. Reiter, M. Crohn, M. Whipple, Colitis ulcerosa, Pyelonephritis, Hydronephrose, Urolithia- Infektionen (Osteomyelitis, Tuberkulose, Zoster) • endokrin/metabolisch
• gynäkologisch
Osteoporose, Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus, • retroperitoneal
• Variationen, Fehlbildungen, statische Störungen
Spondylolisthesis, Sakralisation des 5. LWK, Skoliose • anorektal
• Entwicklungsstörung
• vaskulär
• Traumen
• Tumore
• hämatologische Systemerkrankungen
und Hämolysen
II. INDIKATION
Das therapeutische Vorgehen ist den subjektiven Beschwerden sowie der neurologischen Symptomatik (s. a. V)
und nicht dem Ausmaß der radiologischen Befunde anzupassen.
III. THERAPIE
A. Nichtmedikamentöse Therapie
Allgemeines
Ärztliches Gespräch:
• Aufklärung, bei psychogenen oder chronifizierten Schmerzen ggf. psychotherapeutische Führung Körperliche Aktivität:
• Bei unkomplizierten Rückenschmerzen (s. a. V) ist die möglichst weitgehende Beibehaltung oder baldige schrittweise Wiederaufnahme der täglichen Aktivitäten anzustreben, da dies eine schnelle- re symptomatische Besserung fördert und zur Vermeidung einer Chronifizierung der Rücken- schmerzen beiträgt. Bettruhe ist für maximal zwei Tage indiziert, sofern keine radikulären Tabelle 2: Allgemeine Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe von Rückenschmerzen, nach (3, 4)
• Fahrradfahren, Rückenschwimmen, Skilanglauf, • Rückenschule: halte den Rücken gerade, gehe beim Bücken in die Hocke, hebe keine schweren Gegenstände, verteile Lasten und halte sie dicht am • Nikotinabusus (Bandscheibenprolaps bei • ergonomische Anpassung am Arbeitsplatz (richtige • Erlernen von Entspannungstechniken (progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen, autogenes Training) • insbesondere bei chronifizierten Schmerzen: Erlernen von Schmerzbewältigung (z. B. Verhaltenstherapie, Ablenkungsstrategien, Analyse persönlicher Problem- bereiche mit sekundärem Krankheitsgewinn) Physiotherapie
Entlastung
Wärme
• z. B. Heizkissen, Fangopackungen, Wärmflasche, Interferenzströme Krankengymnastik
Manuelle Therapie
• Indikation: akute Rückenschmerzen innerhalb der ersten 6 Wochen (Wirksamkeit bei chroni- schen Rückenschmerzen nicht hinreichend belegt) • Durchführung nur von erfahrenen Manualtherapeuten nach Ausschluß von Tumoren und Orthesen
• Der Anwendung passiver therapeutischer Maßnahmen wie Orthesen sollte eine kritische fachärzt- liche Indikationsstellung vorangehen.
• Unabdingbare Voraussetzung für die vorübergehende Versorgung mit einer Rumpforthese ist die gleichzeitige Durchführung von muskelkräftigenden Übungen im Rahmen der Kranken- Sekundärprävention
Allgemeine Maßnahmen (s. Tabelle 2)
Rückenschule (s. TE)
Tabelle 3: Ratschläge für den Einsatz nichtsteroidaler Antiphlogistika
• Keine Dauerbehandlung, sondern nur befristet während Schmerzperioden
• Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig
• Nichtsteroidale Antiphlogistika bei Patienten im höheren Alter:
– Bevorzugung von Substanzen mit möglichst geringer gastrointestinaler Toxizität und kurzer – Engmaschige Überwachung von Gastrointestinaltrakt (Cave: mehr Ulzera, besonders bei Frauen) – Altersadaptierte Minderung der Tagesdosis B. Pharmakotherapie
• Aufgrund der geringeren Nebenwirkungen sollten zunächst Analgetika (Paracetamol), bei unzu-
reichender Wirkung nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR) (Tabelle 3; mittlere
Tagesdosen und unerwünschte Wirkungen s. TE) eingesetzt werden.
• Eine parenterale Gabe von NSAR bringt keinerlei Vorteile. Sie ist aber mit potentiell gefährlichen
Nebenwirkungen, wie z. B. dem Auftreten eines anaphylaktischen Schocks, belastet.
• Bei Patienten mit der Notwendigkeit einer NSAR-Gabe, aber einem besonders hohen Risiko für
gastrointestinale Komplikationen (> 70 Jahre, bekannte Ulkus-Krankheit, gastrointestinale
Blutungen in der Anamnese) kann die prophylaktische Gabe von Misoprostol erwogen werden. Bei einer Therapie mit NSAR ist die Gefahr einer Wirkungsverstärkung von gleichzeitig verordneten oralen Antikoagulantien zu beachten.
• Stehen Muskelspasmen im Vordergrund, können kurzfristig Myotonolytika ergänzend eingesetzt
• Perkutan applizierbare Antiphlogistika und Hyperämika verbessern möglicherweise auch durch
die lokale Massagewirkung die Befindlichkeit des Patienten; einen Beleg ihrer Wirksamkeit im Sinne einer Analgesie oder Entzündungshemmung gibt es jedoch nicht.
• Lokale Injektionsbehandlung
Eine gezielte Injektionsbehandlung mit Lokalanästhetika (ggf. mit Glucocorticosteroiden) kann die konservative Therapie ergänzen, insbesondere bei radikulär bedingten Schmerzen und Fehlen der Rückbildung der Beschwerden im Laufe der Zeit unter konservativer Therapie. Zu vermeiden ist die Fortführung der Injektionstherapie über längere Zeiträume.
Indikationen zu weiterführenden invasiven Maßnahmen s. V. und TE IV. BESONDERE PATIENTENGRUPPEN
UND BEHANDLUNGSFORMEN
Chronifizierte Rückenschmerzen
Chronifizierung von Rückenschmerzen bedeutet Übergang vom akuten zum chronischen Rückenschmerz,
wenn das Schmerzgeschehen mehr als 3 Monate anhält, seine Alarmfunktion verloren hat und zunehmend
psychologische Begleiterscheinungen mit veränderter Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung
aufweist.
Diagnostik:
• Differentialdiagnose zu somatischen Rückenschmerzen mit den dort beschriebenen Maßnahmen • Typische Merkmale psychogener (chronifizierter) und somatischer Wirbelsäulenbeschwerden Tabelle 4: Charakteristika psychosomatischer und organischer Wirbelsäulenbeschwerden (3)
Psychosomatische Wirbelsäulenbeschwerden • Werden als anhaltend, unerträglich geschildert, • Einsehbare Kausalität durch exogene • Sprechen nicht auf einschlägige Therapie an Lagerung, Extension und Analgetika erträglich wird • Werden bei Ablenkung nur etwas gemil- • Patient wird nicht vom Schmerz geweckt, Patienten, wenn er nachts unwillkürlichdie „falsche Position“ einnimmt Darüber hinaus weisen die Patienten in der Regel folgende psychologisch relevante Merkmale auf:
• auffällige Schmerzbeschreibung (Ausbreitungs- und Lokalisationswechsel der Schmerzen, Symptomwechsel und Wechsel in den anamnestischen Angaben), Angst vor Aktivität und • häufige Arztbesuche unterschiedlicher Fachdisziplinen, mehrfache Arztwechsel, wiederholte appa- rative Diagnostik, multiple erfolglose Behandlungen, fehlende Ansprechbarkeit auf therapeutische Maßnahmen, andauernder oder steigender Medikamentenverbrauch (insbesondere zentrale Anal- getika, Myotonolytika); der Lebensfokus ist konzentriert auf sog. „Schmerzmanagement“-Aktivitä- ten (Arztbesuche, Medikamenteneinnahme, Behandlungen) • bei der körperlichen Untersuchung keine Übereinstimmung von Verhalten mit klinischem Befund • Depression, Hilflosigkeit, Angst, Abbruch der Sozialkontakte • Psychovegetative Reaktionsweisen: z. B. häufig begleitende Gastritiden, Kopfschmerzen Therapie:
• frühzeitige interdisziplinäre Schmerzbehandlung: z. B. Orthopäde, Neurochirurg, Neurologe,
Anästhesist, klinischer Psychologe, Physiotherapeut im Rahmen eines multimodalen Therapie- • rechtzeitige körperliche Reaktivierung mit Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit bzw. die • größte Zurückhaltung bei der Verordnung von Medikamenten (Analgetika, Myotonolytika) Prophylaxe:
• Information über die gute Prognose des Kreuzschmerzes zu Beginn der Behandlung, vorsichtige • Vemeidung zu langer Krankschreibung und körperlicher Inaktivität • Vermeidung unreflektierter Verschreibung von Medikamenten über längere Zeiträume • frühzeitiger Einsatz der Rückenschule zur Sekundärprävention • restriktive Handhabung der Indikation zu Bandscheibenoperationen • frühzeitige Einbeziehung von Rehabilitationseinrichtungen mit aktiver Therapie Literatur:
Siehe Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission.
SYNOPSIS ZUR DIAGNOSTIK UND
THERAPIE VON RÜCKENSCHMERZEN
A. Einfacher
(unkomplizierter)
B. Gravierende Symptome
C. Alarmierende Symptome
Rückenschmerz
Kaudasyndrom
fachärztliche Diagnostik und Therapie: Orthopäde, Neurologe, (Klinischer Psychologe) Nach Überprüfung der somatischen Diagnose: Multimodale Rehabilitation mit edukativen, sport- und physiotherapeutischen

Source: http://www.qmg.de/qmg/ruecken.pdf