Ntvg.nl

geneesmiddelen bulletin november 2009 101
redactieadres: Geneesmiddelenbulletin, Mercatorlaan 1200, 3528 bL Utrecht
P . r . i . k . b . o . r . d
Het redactiebureau van het Geneesmiddelen-
bulletin is nu gehuisvest in de domus Medica in
Utrecht. de nieuwe contactgegevens vindt u in
Let op!
Exenatide en nierinsufficiëntie
het colofon op pagina 110.
Nieuwe onderzoeken
dr. D. Bijl, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie Een gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaam-
heid van een statine bij de preventie van veneuze
trombo-embolieën
Hormonale anticonceptie en het risico op veneuze
trombo-embolie
Medicamenteuze behandeling en profylaxe van
influenza bij kinderen: meta-analyse
Paralyse van bell: corticosteroïden in combinatie
met antivirale middelen of monotherapie?
Consumentenproducten
Ginkgo biloba bij de preventie van dementie
Allerlei
Wie moeten richtlijnen schrijven: deskundige
clinici of methodologen?
Geachte lezer,
In het augustusnummer hebben wij de ontwikkelingen rondom het voortbestaan van het Geneesmiddelenbulletin tot het zomerreces van de Tweede Kamer beschreven. Wij bren-gen u graag op de hoogte van de ontwikkelingen in de maanden daarna. Op 22 juli heeft de minister van VWS de vragen van het een indicatiegebonden plaatsbepaling van geneesmidde-Tweede Kamerlid Koser Kaya (D66) beantwoord (zie ka- len te komen. Zij doet dat onafhankelijk van de overheid, de der op pagina 102). De antwoorden van de minister lijken industrie, de verenigingen van de verschillende specialis-er op te wijzen dat slechts zal worden nagegaan hoe de men, de richtlijnenmakers en de patiëntenverenigingen. Het informatievoorziening over farmacotherapie zo goedkoop Geneesmiddelenbulletin is de enige speler in het veld van mogelijk kan worden georganiseerd. Daarbij zou het be- de informatievoorziening over geneesmiddelen die geen en- staansrecht van het Geneesmiddelenbulletin niet ter dis- kel belang heeft bij het geven van geneesmiddeleninforma- tie. De farmaceutische industrie heeft uiteraard een belang, Samenwerking met andere organisaties. Uitgangs-
maar ook het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en ook punten van het Geneesmiddelenbulletin zijn haar onaf- het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) hankelijkheid en de wetenschappelijke toetsing van de kan niet vrijelijk over een middel spreken wat ze zelf hebben werkwijze en het resultaat daarvan. Het Geneesmiddelen- beoordeeld. Hun mening zal worden gekleurd door het feit bulletin neemt daarmee een unieke positie in, hoewel er dat ze eerder een registratie hebben afgegeven. Het Ne- natuurlijk ook diverse andere organisaties zijn die zich be- derlands Bijwerkingen Centrum Lareb zal vooral de nadruk zighouden met informatievoorziening over farmacothera- op bijwerkingen leggen. Het Geneesmiddelenbulletin is de pie aan professionals. Mogelijk acht het ministerie samen- enige belangeloze speler in dit veld, hetgeen door de lezers, werking of samenvoeging met een van deze organisaties zo bleek uit de enquête, ook zo wordt gewaardeerd.
wenselijk. Het Geneesmiddelenbulletin is daar beslist beëindigen relatie met CVZ. CVZ heeft in een brief
geen voorstander van en heeft dat aan het ministerie van gedateerd 8 september 2009 aan VWS aangekondigd dat CVZ en het Geneesmiddelenbulletin uit elkaar zullen Het Geneesmiddelenbulletin onderzoekt op basis van gaan en wel uiterlijk op 1 januari 2010. In deze brief staat gepubliceerde en ’peer-reviewed’ artikelen de werkzaam- tevens dat het Geneesmiddelenbulletin een nieuwe enti- heid en bijwerkingen van geneesmiddelen ten einde tot teit zal oprichten om de benodigde subsidie te ontvangen, gebu 2009; 43: 102
Antwoorden van de minister van VWS op kamer-
3. Deelt u de mening dat het in het belang is van artsen,
vragen van het Tweede kamerlid koser kaya (d66).
apothekers en patiënten om een kritisch en onafhankelijk oordeel te hebben over geneesmiddelen? Zo nee, waarom niet? Hoe denkt u dat deze groepen een oordeel kun- 1. Is het bericht waar dat u het onafhankelijke Genees-
nen vormen zonder de onafhankelijke beoordeling van het middelenbulletin aan banden wil leggen? 1 Ik ben bezig om mij een oordeel te vormen over de wijze Ik ben het er mee eens dat een kritisch en onafhanke- waarop in de toekomst het best vorm kan worden gege- lijk oordeel van belang is. Het is niet aan de orde dat het ven aan de informatievoorziening over farmacotherapie voor Geneesmiddelenbulletin niet meer zou bestaan, ook niet in beroepsgroepen. Daarbij wordt ook gekeken naar enkele de conceptnotitie waaraan ik bij vraag 1 heb gerefereerd. bestaande organisaties, die (vrijwel) volledig uit publieke Zoals eerder aangegeven zal ik in het najaar een besluit ne- middelen worden gefinancierd. Het Geneesmiddelenbulletin men en zowel u als betrokken partijen daarover berichten.
is er daar een van. Naar aanleiding van gesprekken met di-verse partijen zijn in een conceptnotitie voorstellen gedaan. 4. Bent u het nog steeds eens met de in 2006 gemaakte uit-
Die conceptnotitie is vervolgens aan betrokken partijen toe- spraak van uw directeur van de directie Geneesmiddelen en gestuurd en inmiddels heb ik veel reacties ontvangen. Die Medische Technologie (GMT) “Wij zijn trots op het Genees- reacties zijn van een aanzienlijke omvang, bevatten talrijke middelenbulletin. Het heeft een goede reputatie en het blad suggesties voor aanpassing en hebben in enkele gevallen is meer dan ooit nodig als tegenwicht tegen de farmaceuti- een brede reikwijdte. Het is mijn ambitie om een zorgvuldige sche industrie. Ik ben het eens met de vorige spreker Avorn en toekomstbestendige koers te kiezen op dit belangrijke dat de overheid juist meer het belang zou moeten inzien van terrein. Het zal daarom enige tijd kosten om de reacties te bestuderen en ik kan me ook voorstellen dat er nog- Ja. Daarbij is het goed om aan te tekenen dat kort daar- maals overleg gevoerd zal worden met betrokken partijen. voor het Geneesmiddelenbulletin was overgegaan naar het Daarnaast heb ik u in het Algemeen Overleg van 25 juni College voor Zorgverzekeringen en dat wij daar duidelijke 2009 toegezegd dat ik pas een besluit zal nemen over het synergievoordelen van verwachtten. Het recente verzoek Geneesmiddelenbulletin nadat ik met uw Kamer overlegd van CVZ en Geneesmiddelenbulletin om weer uit elkaar te heb. Dit naar aanleiding van de motie over het Genees- gaan, was een van de aanleidingen om te gaan kijken naar middelenbulletin van het lid van Gerven (29 477, nr. 94).
de wijze waarop in de toekomst het best vorm kan worden gegeven aan de informatievoorziening over farmacotherapie voor beroepsgroepen.
geneesmiddelen bulletin
2. Bent u van mening dat farmaceutische bedrijven op dit
moment voldoende kwalitatieve en neutrale informatie ver-
5. Bent u het eens met de opvatting dat het Geneesmiddelen-
schaffen over geneesmiddelen? Zo ja, hoe garandeert u de bulletin in een continue nascholingsbehoefte voorziet? neutraliteit en volledigheid van deze informatie? Zo nee, welke andere bronnen van informatie staan beroepsbeoefe-naren en patiënten volgens u ter beschikking om aan deze 6. In hoeverre valt het handelen van de redactie onder de pers-
vrijheid? In hoeverre kunt u invloed uitoefenen op het functio- Nee, ik vind niet dat de informatievoorziening door farma- ceutische bedrijven voldoende is en geen aanvulling zou Het handelen van de redactie staat niet ter discussie, wel behoeven. Beroepsbeoefenaren hebben de beschikking wordt gekeken hoe te komen tot de meest doelmatige be- over meerdere alternatieve informatiebronnen. Enkele voor- steding van publieke middelen op het terrein van optimale beelden: wetenschappelijke tijdschriften (waaronder het informatievoorziening over farmacotherapie. Versterking van Geneesmiddelenbulletin), medische handboeken, het Far- de samenhang tussen diverse activiteiten, waaronder het ma cotherapeutisch Kompas, geaccrediteerde nascholing.
Geneesmiddelenbulletin, vormt daar een belangrijk onder-deel van.
de verantwoordelijkheden te regelen en de werkzaamhe- voor gekozen om een technische samenwerking te zoe- ken met het Medisch Contact. Het Geneesmiddelenbul- Voortzetting Geneesmiddelenbulletin. Bij de zelf-
letin blijft altijd verantwoordelijk voor de inhoud van de standige en onafhankelijke voortzetting van het Genees- artikelen. Het redactiebureau is daarvoor recent verplaatst middelenbulletin zijn twee vragen van belang. Is samen- naar de Domus Medica in Utrecht, waarmee een profes- werking met anderen wenselijk en mogelijk, en hoe zal het Geneesmiddelenbulletin de bestuurlijke en organisa- Bestuurlijke en organisatorische continuïteit. Anders dan torische continuïteit waarborgen? Deze vragen worden in de periode voorafgaand aan de samenwerking met CVZ zal een bestuur dat bestaat uit minimaal vijf deskundige en Oprichten stichting en samenwerking met Medisch Con- ervaren bestuurders toezien op de bedrijfsmatige gang van tact. Samenwerking met anderen heeft gezien de unieke, zaken binnen de op te richten stichting. De wetenschap-onafhankelijke positie van het Geneesmiddelenbulletin pelijke en redactionele onafhankelijkheid wordt daarnaast niet de voorkeur. Om de onafhankelijkheid te garande- gegarandeerd door de redactiecommissie en de weten- ren, heeft de redactiecommissie en de adviesraad van het schappelijke adviesraad. Het bestuur van de stichting Geneesmiddelenbulletin het voorstel uitgewerkt om op- Geneesmiddelenbulletin zal een professioneel bestuur zijn nieuw in een stichtingsvorm verder te gaan. Omdat het van juridische en financiële specialisten. Dit impliceert dat Geneesmiddelenbulletin een kleine organisatie is, is er- er een scheiding wordt aangebracht tussen het bestuur gebu 2009; 43: 103
van de stichting en de inhoud van het bulletin. dit een slechte zaak. In afwachting van de langtermijnvisie Met deze aanpak beogen wij de continuïteit te garan- van de minister, is het ook voor de tussenliggende periode deren van een robuuste stichting die twee taken (bestuur- van belang te weten hoe de organisatie van het Genees- lijk en redactioneel) optimaal kan vervullen totdat de door middelenbulletin kan worden ingevuld. De problemen van het ministerie geformuleerde ideale eindsituatie is bereikt. het Geneesmiddelenbulletin zijn ruim een jaar onderwerp Tot dit tijdstip, dat naar de inschatting van velen ver in de van gesprek met het ministerie van VWS en nog steeds toekomst zal liggen, zullen wij ons blijven inzetten voor de bestaat er geen duidelijkheid. Er is zelfs geen tussenop- rationele farmacotherapie in het belang van de samen- lossing tot het moment waarop de langetermijnvisie van leving, de voorschrijvers, de afleveraars en met name de Tot de begrotingsbesprekingen medio november in Inmiddels heeft de minister van VWS op 8 oktober de Tweede Kamer zal moeten worden afgewacht of de overleg gevoerd met de vaste kamercommissie voor VWS. minister de toekomst van het huidige Geneesmiddelen- refererend aan zijn beoogde motie vroeg de heer Van bulletin blijvend wil faciliteren, zoals de wens is van een Gerven (SP) aan de minister hoe deze de toekomst van Kamermeerderheid. De tijd dringt aangezien er min- het Geneesmiddelenbulletin zag en of hij de toekomst der dan twee maanden resteren voordat CVZ en het daarvan kon garanderen. De minister beantwoordde deze Geneesmiddelenbulletin uit elkaar gaan. Zo lang wij daar- vragen niet en gaf aan, evenals op 25 juni, dat er nog geen toe in staat zijn, blijven wij echter onze kerntaak uitoe- beslissing was genomen. Tot op dit moment blijft daardoor fenen: het bevorderen van de rationele farmacotherapie. de toekomst en de wijze van het voortbestaan van het Verantwoord geneesmiddelengebruik verhoogt de kwali- Geneesmiddelenbulletin volstrekt onzeker. Voor alle direct teit van de zorg, voorkomt lijden door bijwerkingen en be- bij de inhoud en uitgave betrokkenen medewerkers van het Geneesmiddelenbulletin, maar ook voor de lezers, is geneesmiddelen bulletin
Alle prikbordartikelen worden gepubliceerd onder P . r . i . k . b . o . r . d
medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.
intestinale aandoeningen die aanleiding zouden kunnen geven tot dehydratie of hypovolemie. In totaal hadden 65 Exenatide en nierinsufficiëntie
patiënten een of meer predisponerende factoren voor nierfunctiestoornissen.1 Ons Franse zusterblad La revue Prescrire maakt melding Het beloop van 47 patiënten was bekend, waarvan bij van nierinsufficiëntie tijdens het gebruik van het incretine- 39 patiënten de nierafwijkingen verbeterden, meestal na het staken van exenatide. Bij vijf patiënten trad tubulus-necrose op.
In mei 2008 heeft de European Medicines Agency De redactie van La revue Prescrire concludeert dat de (EMEA), op uitdrukkelijk verzoek van Prescrire, een lijst lijst van verontrustende bijwerkingen van exenatide groeit en van renale bijwerkingen van exenatide (Byetta®) gepu- dat de waarde van het middel gestaag afneemt.3 4 bliceerd. Exenatide is een bloedglucoseverlagend middel, dat subcutaan wordt toegediend en dat is geregistreerd voor de ’behandeling van patiënten met diabetes mellitus 1. Exenatide: renal failure. Prescrire International 2009; 18: 124. 2. Diabetèxe: exenati-
type 2 in combinatie met metformine en/of een sulfonyl- de, un hypoglycémiant preoccupant. rev Prescrire 2008; 28: 664. 3. Prescrire Editorial
Staff. Exenatide. Prescrire Int 2007; 16: 228-231. 4. Prescrire rédaction. ’Exénatide
ureumderivaat, indien met maximaal verdraagbare dose- ’éventuellement utile’: une cotation trop favorable. rev Prescrire 2008; 28: 316.
ringen van deze orale middelen geen adequate glykemi-sche controle wordt bereikt’.
Bij de EMEA waren 86 meldingen van nierinsufficiën- Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb waren tie of toename van de serumcreatinineconcentraties ge- tot begin september 2009 geen meldingen bekend over daan in de periode tussen oktober 2006 en maart 2007. renale bijwerkingen van exenatide. De productinformatie Tien patiënten ondergingen hemodialyse. Van de patiën- vermeldt dat het gebruik van exenatide niet wordt aanbe- ten gebruikten er 47 gelijktijdig andere medicatie die volen bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 renale bijwerkingen kunnen veroorzaken, zoals diuretica, ACE-remmers of NSAID’s. 44 patiënten hadden gastro- Als ten gevolge van exenatide nierinsufficiëntie ont- gebu 2009; 43: 104
staat en de patiënt ook wordt behandeld met metformine, De personen werden gerandomiseerd naar een behande- dan is er een additioneel risico van metformine bij een ling met rosuvastatine 20 mg óf met placebo en werden verminderde nierfunctie, hetgeen kan resulteren in lac- gevolgd ter opsporing van arteriële of veneuze eindpun- ten, die met de gebruikelijke diagnostische methoden wa- Exenatide is in Nederland inmiddels opgenomen in het ren aangetoond. Wanneer een veneuze trombo-embolie Geneesmiddelenvergoedingssysteem voor gebruik door zich voordeed, werd bij de analyse onderscheid gemaakt zeer obese patiënten met diabetes mellitus type 2 en een of daarbij al dan niet sprake was van risicofactoren die ’body mass index’ (BMI) ≥35 kg/m2. In Gebu 2008; 42: in de loop van het onderzoek waren ontstaan, zoals een 41-42 is aangegeven dat het ontbreken van gegevens maligne aandoening, een recente operatie of een trauma. over werkzaamheid en veiligheid van exenatide op de lan- De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 66 jaar, gere termijn een beperking vormt en dat in voorkomende 38% was vrouw en velen hadden overgewicht (77% had gevallen de toevoeging van insuline de voorkeur heeft bo- een body mass index (BMI) >25 kg/m2). Het onderzoek ven de toepassing van exenatide. Voorschrijvers en afle- en de meeste auteurs werden gefinancierd door de pro- veraars worden opgeroepen alert te zijn op de beschreven ducent van rosuvastatine, maar er was een geblindeerde bijwerking en bij een verdenking hierop deze te melden.
en niet door de producent bepaalde beoordeling van de uitkomsten.
resultaten. Hoewel het onderzoek vier jaar zou gaan
duren, werd het in maart 2008 bij de eerste interimana-
lyse afgebroken na een observatieduur van gemiddeld 1,9
Nieuwe onderzoeken
jaar (max. 5,0 jr.), nadat een significante vermindering in het primaire arteriële eindpunt bij rosuvastatinegebrui- Een gerandomiseerd onderzoek naar de kers was vastgesteld. In deze tijd had zich bij 94 personen
werkzaamheid van een statine bij de preven-
een veneuze trombo-embolie voorgedaan: bij 34 in de tie van veneuze trombo-embolieën
rosuvastatinegroep en bij 60 placebogebruikers (resp. 0,18 en 0,32 per 100 persoonsjaren (benaderd rr Achtergrond. Men heeft altijd aangenomen dat de pa-
met rosuvastatine 0,57 [0,37-0,86], Number Needed to thogenese van stollingsproblemen in slagaderen en in Treat NNT = 344, gedurende de duur van het onderzoek)). aderen enigszins verschillend is. Hoewel ze niet zelden Het waargenomen effect van rosuvastatine op trombo- gecombineerd voorkomen en ook risicofactoren delen, embolie was numeriek ongeveer gelijk aan, maar in voor- is een bewezen effectieve behandeling ter preventie van komen onafhankelijk van het eerder beschreven effect de ene aandoening niet vanzelfsprekend van nut voor de op hart infarcten en CVA’s. De vermindering van veneuze andere. Observationeel onderzoek naar de bruikbaarheid incidenten met rosuvastastine was niet gerelateerd aan de van statinen bij de preventie van veneuze trombo-embo- patiëntkarakteristieken en ook niet aan de risicofactoren lieën is omstreden. De vraagstelling van het ’Justification die in de loop van het onderzoek waren ontstaan. De uit- for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial komst was significant voor diep-veneuze trombose, maar Evaluating rosuvastatin’ (JUPITEr)-onderzoek was of niet voor longembolie. De vermindering was aantoonbaar een statine zinvol is bij de primaire preventie bij gezonde in alle subgroepen maar het duidelijkst bij hogere leef- oudere mensen, die alleen een verhoogde C-reactief pro- tijd en grotere taillemaat. Er was geen verschil tussen de teïnewaarde (hs-CrP) hebben maar geen hyperlipidemie. groepen in het voorkomen van bloedingen.
Het C-reactief proteïne is een aspecifiek acute-fase-eiwit Conclusie onderzoekers. rosuvastatine geeft bij ge-
dat onder invloed van cytokinen in de lever wordt aange- zonde ouderen een significante vermindering van veneuze maakt. Een significante vermindering van vasculaire inci- denten in de slagaderen met rosuvastatine (Crestor®), de primaire uitkomstmaat van het JUPITEr-onderzoek, werd besproken in Gebu 2009; 43: 9-10 (142 incidenten bij rosuvastatine en 251 bij placebo, relatief risico rr 0,56 [95%BI=0,46-0,69]). Het voorkomen van veneuze trom- Uit het JUPiTEr-onderzoek komt een onverwachte
bo-embolieën was een vooraf vastgestelde secundaire vermindering naar voren van diep-veneuze trombo-
uitkomstmaat, waarover nu verslag wordt gedaan.1 se bij gezonde ouderen die een statine krijgen. Het
Methode. In dit grote onderzoek met Nederlandse deel-
effect is echter klein. Er is geen onderzoek gedaan
name werden bijna 18.000 gezonde personen (mannen bij personen met een hoog risico, zodat niet duide-
>50 jr. en vrouwen >60 jr.) betrokken, die een verhoogde lijk is of die ook moeten worden behandeld. ook
hs-CrP en een normale LDL-cholesterolconcentratie is onduidelijk of er sprake is van een groepseffect
hadden. Uitgesloten van deelname waren personen met van statinen. Het onderzoek is opnieuw een voor-
aandoeningen die mogelijk waren gerelateerd aan ve- beeld van een voortijdig afgebroken onderzoek en
neuze trombo-embolie: gebruik van lipidenverlagende ook een voorbeeld van een onderzoek waarmee de
middelen <6 weken voor de aanvang van het onderzoek, fabrikant probeert een nieuwe indicatie te claimen
gebruik van postmenopauzale hormoontherapie, maligne voor zijn middel.
aandoening <5 jaar voor de start van het onderzoek, dit onderzoek geeft wel aanleiding om een ver-
diabetes mellitus en hypertensie die niet onder controle is. band in de ontstaanswijze van veneuze en arteriële
gebu 2009; 43: 105
trombose te leggen. de vermindering van het risico
bose van de poortader, nierader, de bovenste of onderste van veneuze trombose lijkt anders te verlopen dan
holle ader, niet-gespecificeerde diep-veneuze trombose de risicovermindering van arteriële incidenten. Hoe
of longembolie. De uitkomsten werden uitgedrukt in een rosuvastatine de veneuze trombose precies beïn-
vloedt, is onbekend. Het vormt echter een intrige-
resultaten. De totale observatieduur bedroeg 10,4 mil-
rend onderwerp voor verder onderzoek. Voor prak-
joen vrouwjaren. Hiervan waren 3,25 miljoen vrouwjaren tische toepasbaarheid bij de tromboseprofylaxe is
van huidige gebruiksters. Het aantal vrouwen dat in het nader gerandomiseerd onderzoek onmisbaar, voor-
cohort werd meegenomen is onbekend. Gedurende het al bij patiënten met een hoog risico zoals na door-
onderzoek werden 4.213 trombosen vastgesteld, waar- gemaakte diep-veneuze trombose.
van 2.045 bij gebruiksters van anticonceptiva. Het meest Ten slotte gelden voor het onderzoek dezelfde
frequent kwam een diep-veneuze trombose van het been methodologische beperkingen die in Gebu 2009; 43:
voor (61,8%). Het gebruik van geneesmiddelen bij hart- 9-10 zijn beschreven: de twijfelachtige klinische re-
en vaatziekten vertroebelde de resultaten met <5% en levantie, de beperkte externe validiteit en het gege-
ven dat het onderzoek niet is uitgevoerd in de eerste
De incidentie van veneuze trombose bij niet-gebruiksters lijn. Vooralsnog is er geen reden routinematig aan
bedroeg 3,01 per 10.000 vrouwjaren. Gebruiksters van orale gezonde ouderen rosuvastatine voor te schrijven.
anticonceptiva hadden een bijna driemaal verhoogd risico op het ontstaan van veneuze trombose vergeleken met niet-ge- 1. Glynn rJ, et al. A randomized trial of rosuvastatin in the prevention of venous
bruiksters (aangepast relatief risico rr 2,83 [95%BI=2,65- thromboembolism. NEJM 2009; 360: 1851-1861. 3,01]). Anticonceptiva met alleen een progestageen (Cerazette®) en een intra-uterien hormoonimplantaat (Mirena®) gaven geen verhoogd risico op veneuze trom-bose.
Hormonale anticonceptie en het risico op Het risico op een veneuze trombose nam af naarmate
veneuze trombo-embolie
het pilgebruik langer duurde. In het eerste jaar was de kans op trombose ruim viermaal hoger bij gebruiksters Achtergrond. In Nederland zijn ruim 25 verschillende van gecombineerde hormonale anticonceptiva vergeleken
anticonceptiva verkrijgbaar. Een eenfase-, tweedegene-
met niet-gebruiksters (aangepast rr 4,17 [3,73-4,66]) en ratie-, sub-50-pil is het eerstekeuze anticonceptivum dit risico nam na meer dan vier jaar gebruik af tot onge- (merkloos, Microgynon®, Stediril®) (Gebu 2008; 42; 99- veer tweeëneenhalf (aangepast rr 2,67 [2,09-3,42]). 105).1 Behalve de anticonceptieve werkzaamheid is het Een lagere oestrogeendosis in gecombineerde veiligheidsprofiel een belangrijk criterium bij de keuze van anticonceptiva met hetzelfde progestageen deed het een anticonceptivum. Gecombineerde hormonale anticon- tromboserisico afnemen. Het tromboserisico van nor- ceptiva worden geassocieerd met een verhoogd risico op ethisteron- en levonorgestrelbevattende anticonceptiva veneuze trombo-embolie. Hier worden twee onderzoeken met 50 µg oestrogeen (bv. Microgynon 50®) verschilde beschreven waarin deze associatie werd onderzocht voor niet significant vergeleken met anticonceptiva met het- verschillende soorten anticonceptiva, waarbij het accent zelfde progestageen en 30-40 µg oestrogeen (bv. Micro- lag op de oestrogeendosis. De invloed van deze variabele gynon 30®, Modicon®, merkloos). Echter bij gestodeen- op het tromboserisico is in het verleden niet eenduidig en desogestrelbevattende anticonceptiva was het risico opgehelderd. In de hier beschreven grootschalige onder- significant afgenomen met 18% (7-27%) wanneer deze zoeken kon tevens een betrouwbare risicoschatting wor- 20 µg oestrogeen (merkloos, Mercilon®) bevatten ten den gemaakt voor anticonceptiva met het relatief nieuwe opzichte van preparaten met 30-40 µg oestrogeen (bv. Onderzoek 1.2 Methode. In het kader van een cohort-
De progestagenen verschilden onderling wat betreft onderzoek werden van januari 1995 tot december 2005 het tromboserisico. De incidentie van trombosen bij ge- via het nationale persoonsregister van Denemarken vrou- bruiksters van levonorgestrelbevattende anticonceptiva wen in de leeftijd van 15-49 jaar geselecteerd. Het doel bedroeg 5,8 per 10.000 vrouwjaren. Vergeleken met was om het risico van veneuze trombo-embolie bij ge- levonorgestrelbevattende anticonceptiva bleek dat bruiksters van verschillende hormonale anticonceptiva te desogestrel- (aangepast rr 1,82 [1,49-2,22]) en ges- onderzoeken, waarbij de nadruk lag op de samenstelling todeenbevattende (aangepast rr 1,86 [1,59-2,18]) (een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of een anticonceptiva een hoger risico op veneuze trombose anticonceptivum met alleen een progestageen), toedie- hadden. Dit gold ook voor gebruiksters van cyproteron- ningsroute, gebruiksduur, oestrogeendosis en het soort (Diane-35®, Minerva®, merkloos) en drospirenonbevat- progestageen. Vrouwen met maligne aandoeningen, een tende (Yasmin®, Yaz®) anticonceptiva (resp. aangepast verhoogd risico op of een historie van veneuze trombo- rr 1,88 [1,47-2,42] en 1,64 [1,27-2,10]).
embolie, en zwangere vrouwen werden uitgesloten. Bij de Onderzoek 2.3 Methode. In het Nederlandse patiënt-
analyse werd rekening gehouden met de invloed van leef- controle-onderzoek lag het zwaartepunt op de relatie tus- tijd, kalenderjaar en educatieniveau. Het primaire eindpunt sen de oestrogeendosis of het soort progestageen en was veneuze trombose, waarbij onderscheid werd ge- het tromboserisico. Van maart 1999 tot september 2004 maakt tussen een eerste diep-veneuze trombose, trom- werden patiënten (mannen en vrouwen) met een eerste gebu 2009; 43: 106
diep-veneuze trombose van het been of de arm, of een long embolie geselecteerd. Uit deze initiële groep werden 1.524 vrouwen (18-50 jr.) geselecteerd voor analyse. Postmenopauzale en zwangere vrouwen, vrouwen die Uit beide methodologisch goed opgezette onder-
binnen vier weken voor de diagnose van trombose of het zoeken komt naar voren dat het gebruik van orale
invullen van de vragenlijst (indexdatum) waren bevallen anticonceptiva was geassocieerd met een verhoogd
of vrouwen die geen oraal anticonceptivum gebruikten, risico op diep-veneuze trombose, waarbij een verla-
werden uitgesloten. De controlegroep van 1.760 vrouwen ging van de oestrogeendosis dit risico verminderde
bestond uit 712 vrouwelijke partners van de patiënten uit en trombosen minder vaak voorkwamen na langdu-
de initiële groep en 1.048 vrouwen, die middels een wil- rig gebruik. Het was nog niet eerder aangetoond dat
lekeurige telefonische selectie uit hetzelfde geografische een verlaging van de oestrogeendosis van 30 naar
gebied werden gerekruteerd waaruit ook de patiënten 20 µg in anticonceptiva met hetzelfde progestageen
afkomstig waren. Gegevens werden met behulp van een het tromboserisico verlaagde. Alleen het deense on-
vragenlijst en telefonische interviews verzameld. Er werd derzoek toonde dit. Anticonceptiva met alleen een
bij de analyse rekening gehouden met de invloed van leef- progestageen en intra-uteriene hormoonimplanta-
tijd, kalenderjaar, een positieve familiehistorie, ’body mass ten verhoogden in het deense onderzoek het trom-
index’ (BMI) en roken. Deze laatste twee zijn overigens boserisico niet, echter door het kleine aantal ge-
bruiksters van deze anticonceptiva is deze uitkomst
resultaten. Bij de 1.524 patiënten kwamen diep-
onzeker. ook lieten beide onderzoeken zien dat het
veneuze trombose van het been (56,4%) en longembolie tromboserisico van gecombineerde hormonale an-
(32,5%) het meest frequent voor. De gemiddelde leeftijd ticonceptiva verschilde per progestageen. Anticon-
van de patiënten was 37,1 jaar. De controlepersonen wa- ceptiva met gestodeen, desogestrel, cyproteron en
ren gemiddeld 37,4 jaar. Gebruiksters van anticonceptiva drospirenon gaven meer aanleiding tot trombose
waren zes jaar jonger dan niet-gebruiksters in de contro- dan anticonceptiva met levonorgestrel. Er moet bij
de interpretatie van deze uitkomsten rekening ge-
Anticonceptivumgebruik was geassocieerd met een houden worden met het relatief lage basisrisico op
sterk verhoogd risico op het ontstaan van veneuze trom- trombose bij niet-gebruiksters in het cohortonder-
bose (odds ratio Or 5,0 [4,2-5,8]). Wanneer werd gecor- zoek, een incidentie van 3,01 per 10.000 vrouwjaren.
rigeerd voor roken en BMI was het risico ruim vijfmaal ver- dit risico blijft laag, ook als het gebruik van een hor-
hoogd (Or 5,4 [4,5-6,4]) en wanneer alleen patiënten met monaal anticonceptivum het risico verhoogt.
een negatieve familiehistorie van veneuze trombose in de Vastgesteld kan worden dat in relatie tot het trom-
analyse werden meegenomen, was het risico bijna zes- boserisico levonorgestrelbevattende anticonceptiva
maal hoger dan bij niet-gebruiksters (Or 5,8 [4,7-7,2]).
met een lage dosering oestrogeen (sub-50) de voor-
Anticonceptiva met levonorgestrel, gestodeen of dro- keur verdienen boven andere anticonceptiva. dit is
spirenon en 50 µg oestrogeen hadden een tweemaal zo in overeenstemming met de huidige richtlijnen.
groot risico op veneuze trombose (Or 1,9 [1,1-3,4]) als dezelfde anticonceptiva met 30 µg oestrogeen. De oes- 1. Beijderwellen L, et al. NHG-Standaard Hormonale anticonceptie (tweede her-
trogeendosis van 20 µg was niet geassocieerd met een ziening). Huisarts Wet 2003; 46: 552-563. 2. Lidegaard Ø, et al. Hormonal contra-
significant lager risico op trombose.
ception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;
339: b2890. 3. Hylckama Vlieg A van, et al. The venous thrombotic risk of oral con-
Daarnaast bleek dat het risico op veneuze trombo- traceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA embolie significant lager was na langdurig gebruik. In de case-control study. BMJ 2009; 339: b2921. 4. Dunn N. Oral contraceptives and
eerste drie maanden van gebruik was het risico het grootst venous thromboembolism: pills containing either levonorgestrel or norethisterone with the lowest possible dose oestrogen are advised as first choice. BMJ 2009; (Or 12,6 [7,1-22,4]) vergeleken met niet-gebruiksters. Na 339: b3164.
meer dan 60 maanden was dit risico meer dan gehalveerd (Or 5,2 [4,3-6,2]).
Anticonceptiva met levonorgestrel gaven een bijna vier- maal verhoogd tromboserisico ten opzichte van geen gebruik (Or 3,6 [2,9-4,6]). Gestodeenbevattende anticonceptiva ver- Medicamenteuze behandeling en profylaxe
hoogden dit risico in sterkere mate (Or 5,6 [3,7-8,4]). Het van influenza bij kinderen: meta-analyse
risico met desogestrelbevattende anticonceptiva was het
grootst (Or 7,3 [5,3-10]). Anticonceptiva met cyproteron Achtergrond. Tijdens een influenza-epidemie wordt on-
(Or 6,8 [4,7-10]) en drospirenon (Or 6,3 [2,9-13,7]) ver-
geveer 30-40% van de kinderen getroffen door de aan- toonden eveneens een sterk toegenomen risico ten opzichte doening. Daarbij treden frequent complicaties op, zoals geen gebruik. Wanneer direct werd vergeleken met levonor- otitis media acuta, sinusitis en bronchitis.1 Otitis media acuta gestrelbevattende anticonceptiva waren preparaten met zo- komt bij 20-50% van de kinderen jonger dan zes jaar met wel desogestrel als gestodeen (resp. Or 2,0 [1,4-2,8] en Or influenza voor.1 Kinderen overlijden echter zelden aan de 1,6 [1-2,4]), maar ook anticonceptiva met cyproteron (Or 2,0 gevolgen van griep. Momenteel worden voor de behande-[1,3-3]) geassocieerd met een verhoogd risico.
ling en de preventie van influenza en de Mexicaanse H N - variant de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir gebruikt. gebu 2009; 43: 107
Methode. De werkzaamheid ten aanzien van behandeling
en preventie van griep bij kinderen met neuraminidase-
remmers werd recent via een systematisch literatuurover-zicht en een meta-analyse onderzocht.2 Gerandomiseerde de resultaten van deze meta-analyse bevestigen het
onderzoeken bij niet in het ziekenhuis opgenomen kinde- feit dat behandeling van influenza met neuramini-
ren <12 jaar werden ingesloten. De primaire uitkomstma- daseremmers ook bij kinderen slechts een beperkt
ten waren de tijd tot het verdwijnen van de symptomen en effect heeft, namelijk een vermindering van de duur
het percentage besmette kinderen. Er werden analysen van de symptomen met 12-36 uur (Gebu 2005; 39:
gedaan bij de groep kinderen met bewezen influenza en 133-135). Het effect van de postexpositieprofylaxe
die met een klinische verdenking daarop. Indien mogelijk is eveneens slechts zeer beperkt. ofschoon de au-
werden de resultaten statistisch samengevat (gepoold).
teurs concluderen dat de middelen een gering effect
resultaten. Er waren vier onderzoeken naar de behan-
op astma-exacerbaties en het gebruik van antibio-
deling van influenza met in totaal 1.766 kinderen (voor tica hebben, wordt deze conclusie niet door de re-
elk middel twee onderzoeken), waarvan 1.243 met bewe- sultaten ondersteund.
zen influenza. De leeftijden van de kinderen liepen in drie Voorwaarde voor het bereiken van een effect is
onderzoeken uiteen van 5-12 jaar en in één onderzoek dat de middelen op tijd worden ingenomen, name-
van 1-12 jaar. De resultaten toonden bij kinderen met lijk oseltamivir binnen 48 uur na het optreden van de
bewezen influenza dat de mediane tijd tot het verdwijnen symptomen en zanamivir binnen 36 uur. in de prak-
van de symptomen dan wel het hervatten van de normale tijk zal het vaak lastig blijken om binnen die termijn
activiteiten in de controlegroepen van de twee onderzoe- te bepalen of er sprake is van influenza dan wel een
ken met zanamivir 5,25 en 5,5 dagen bedroeg en voor bovenste luchtweginfectie. in het geval van een in-
oseltamivir 4,2 en 4,8 dagen. Behandeling met zanamivir fluenzapandemie neemt de kans dat symptomen
en oseltamivir bekortte deze tijd met respectievelijk 1,25 berusten op influenza toe en kan de werkzaamheid
en 0,5 dagen en 1,6 en 1,0 dagen. Gemiddeld bedroeg van de middelen groter zijn. daar staat tegenover
de tijd 0,5-1,5 dag bij het gebruik van neuraminidase- dat influenza over het algemeen een niet-ernstige
remmers. Dit betrof een schatting aangezien de onder- aandoening is, waarvan de symptomen ook kunnen
zoeken statistisch niet konden worden samengevat. De worden verlicht met paracetamol en neusdruppels.
grootste effecten werden gezien bij kinderen met bewezen Er zijn geen bewijzen dat het zinvol is om gezonde
kinderen te behandelen voor een potentieel belang-
Er waren drie placebogecontroleerde onderzoeken rijke indicatie, het verminderen van complicaties.
naar de werkzaamheid van postexpositieprofylaxe met in bij de keuze om al of niet te behandelen, moet ook
totaal 863 kinderen (een met oseltamivir, twee met zana- worden meegewogen dat behandeling een risico
mivir). Het betreft de preventie van een in het laboratorium van resistentie met zich meebrengt.
bevestigde én symptomatische influenza na blootstelling Ten slotte dient men zich te realiseren dat het ge-
van een huishouden aan een patiënt met een klinisch bruik van met name oseltamivir gepaard kan gaan
vastgestelde influenza. De resultaten toonden dat een met zeldzame ernstige bijwerkingen, zoals fatale
postexpositieprofylaxekuur van 10 dagen met oseltamivir neuropsychiatrische bijwerkingen, delier, hallucina-
of zanamivir in vergelijking met placebo een significante ties, suïcide, allergische reacties en braken (Gebu
vermindering van 8% (95%BI=5-12) gaf van de inciden- 2008; 42: 87).
tie van influenza. Dit komt overeen met een ’Number Nee-ded to Treat’ (NNT) van 13 (9-20) om één extra geval van 1. Neuzil KM, et al. Burden of interpandemic influenza in children younger than 5
symptomatische influenza in het huishouden te voorko- years: a 25-year prospective study. J Infect Dis 2002; 185: 147-152. 2. Shun-Shin
men. In een onderzoek bij kinderen met astma had osel- M, et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in child-ren: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; tamivir geen effect op het aantal exacerbaties. Voorts had behandeling met neuraminidaseremmers geen effect op het antibioticagebruik.
Zanamivir werd goed verdragen, maar het gebruik van oseltamivir ging gepaard met een verhoogd risico op bra-ken (Number Needed to Harm NNH = 20). Er overleden Paralyse van bell: corticosteroïden in
combinatie met antivirale middelen of
Conclusie onderzoekers. Neuraminidaseremmers heb-
monotherapie?
ben slechts een bescheiden voordeel doordat ze de duur van de seizoensgebonden influenza bij kinderen verkorten Achtergrond. De paralyse van Bell wordt gekenmerkt
en de verspreiding binnenshuis verminderen. Ze hebben door verlamming van de aangezichtszenuw. Verondersteld een gering effect op astma-exacerbaties of het gebruik wordt dat deze verlamming het gevolg is van een Herpes van antibiotica. Het effect op ernstige complicaties en op simplex-infectie. De medicamenteuze behandeling be- de huidige H N -variant is onbekend.
staat uit corticosteroïden of antivirale middelen (aciclovir (Zovirax®), famciclovir (Famvir®) en valaciclovir (Zelit-rex®)).1 De rol van monotherapie met antivirale middelen bij de behandeling van de paralyse van Bell is tot op heden gebu 2009; 43: 108
onduidelijk.1 2 Ook de combinatie van antivirale middelen Bij de analyse van de invloed van onderzoekskwaliteit met corticosteroïden is onderzocht, echter zonder eendui- bleek dat de resultaten niet werden beïnvloed wanneer dige resultaten. In een recente meta-analyse werd daarom individuele onderzoeken uit de analyse werden weggela- nader onderzocht of een behandeling met corticosteroï- ten. Wel bleek dat er een verschuiving plaatsvond van het den en antivirale middelen werkzamer is dan monothera- risico in het voordeel van combinatietherapie als de twee kwalitatief beste onderzoeken achterwege werden gela- Methode. Er werd een systematisch literatuuroverzicht ten. Echter het verschil in werkzaamheid tussen beide be-
en een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken
handelingen was ook dan niet significant. Dit betekende verricht. De kwaliteit van de onderzoeken werd onafhan- dat de kwalitatief beste onderzoeken sterker bijdroegen kelijk beoordeeld aan de hand van de Jadad-score (max. aan de samengevatte uitkomst. Wanneer behandeling 5). Deze kwaliteitsbeoordelinglijst houdt rekening met het binnen of na drie dagen na het eerste symptoom werden randomisatieproces, de blindering en de beschrijving van gestart of wanneer onderscheid werd gemaakt in ver- uitval. In de onderzoeken werd de werkzaamheid vergele- volgduur, verschilden de behandelingen niet wat betreft ken van monotherapie met corticosteroïden en een com- werkzaamheid. Ook het soort antiviraal middel had hierop binatietherapie van corticosteroïden met antivirale midde- geen invloed. De auteurs stelden dat de tijd tot herstel len. Als eindpunt werd in het merendeel van de onderzoe- mogelijkerwijs een gevoeligere uitkomstmaat zou zijn dan ken het gedeeltelijke herstel van de aangezichtsverlam- ming gehanteerd, gedefinieerd als een score van ≤2 op Conclusie onderzoekers. De toevoeging van antivirale
de House-Brackmann-schaal (of een equivalente score
middelen aan een behandeling met corticosteroïden heeft op een andere schaal), waarbij een score van 1 normaal geen meerwaarde bij de behandeling van de paralyse van functioneren van de aangezichtszenuw en 6 volledige ver- lamming betekent. Twee onderzoeken gebruikten volledig herstel van verlamming als primair eindpunt.1 De primaire uitkomstmaat van de meta-analyse was het percentage patiënten met minimaal een gedeeltelijk herstel van de aangezichtsverlamming. De uitkomsten van in deze meta-analyse van zes gerandomiseerde
de individuele onderzoeken werden statistisch samenge- onderzoeken concluderen de onderzoekers dat de
vat (gepoold). Van verschillende factoren werd onderzocht toevoeging van antivirale middelen aan een behan-
of zij de uitkomsten beïnvloedden: tijd tussen het eerste deling met corticosteroïden geen meerwaarde heeft
symptoom en het begin van de behandeling (≤3 of >3 da- bij de behandeling van de paralyse van bell.
gen), vervolgduur (≤3 of >3 maanden) en het soort anti- de onderzoeken kenden een subtiele discrepantie
viraal middel. Het onderscheid tussen vroege behandeling wat betreft de ernst van aangezichtsverlamming van
(≤3 dagen na het eerste symptoom) en late behandeling de patiëntenpopulatie. Gesuggereerd wordt dat de
(>3 dagen) werd ook in twee individuele onderzoeken ge- toevoeging van antivirale middelen mogelijkerwijs
werkzamer zou zijn bij ernstigere aangezichtsver-
resultaten. Er werden zes onderzoeken ingesloten met
lamming, zoals bleek uit twee van de zes onderzoe-
in totaal 1.145 patiënten. Hiervan ontvingen 574 patiën- ken van de meta-analyse. Uitgaande van de twee
ten een behandeling met corticosteroïden en 571 pa- onderzoeken van de hoogste kwaliteit bleek echter
tiënten een combinatietherapie van corticosteroïden met dat toevoeging van een antiviraal middel niet werk-
antivirale middelen. Van de zes onderzoeken waren vier zamer was. deze twee onderzoeken gebruikten vol-
dubbelblind, was één onderzoek enkelblind en was één ledig herstel als eindpunt, de andere onderzoeken
niet-geblindeerd. In drie onderzoeken werd aciclovir als gedeeltelijk herstel. Hoe dit verschil de uitkomst van
antiviraal middel gebruikt, in twee valaciclovir en in één de meta-analyse beïnvloedde, is onduidelijk. ook
onderzoek famciclovir. Aan het grootste onderzoek na- stellen de auteurs dat de tijd tot herstel mogelijk
men 366 patiënten deel, aan het kleinste onderzoek 91 een gevoeliger en beter eindpunt zou zijn, maar wat
patiënten. Vijf van de zes onderzoeken waren van hoge dit voor de uitkomsten zou betekenen blijft even-
kwaliteit (Jadad-score van ≥3). De ernst van aangezichts- eens onduidelijk.
verlamming van de patiëntenpopulatie verschilde in de Vooralsnog is er geen plaats voor de combinatie-
onderzoeken. In twee van de zes onderzoeken, waarin therapie van corticosteroïden met antivirale midde-
de aangezichtsverlamming bovengemiddeld ernstig was, len bij de behandeling van paralyse van bell. Een
verbeterde toevoeging van een antiviraal middel de werk- extra geneesmiddel verhoogt bovendien de kans op
zaamheid significant. In een ander onderzoek waarin de bijwerkingen.
gemiddelde ernst van verlamming van de patiënten verge-lijkbaar was, was dit niet het geval.
1. Quant EC, et al. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treat-
De aangezichtsverlamming herstelde bij 88,2% van ment of Bell’s palsy: a meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3354. 2. Sullivan FM, et al.
Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med 2007;
de patiënten die alleen een corticosteroïde kregen en bij 91,2% van de patiënten die een combinatietherapie kre-gen, een niet significant verschil. De mate van herstel was niet significant beter bij behandeling met een combinatie-therapie. gebu 2009; 43: 109
Consumentenproducten
den niet door de auteurs genoemd. In een niet-geproto-colleerde post-hocanalyse bleek dat de incidentie per 100 Ginkgo biloba bij de preventie van dementie
persoonsjaren van vasculaire dementie zonder de ziekte van Alzheimer significant lager was bij gebruik van Ginkgo Achtergrond. Ginkgo biloba-extract is een kruidengenees-
biloba, namelijk 0,08 versus 0,20 (benaderd relatief risico middel, afkomstig van de Japanse tempelboom (familie der Ginkgoaceae), dat vrij verkrijgbaar is en waarvan wordt ver- Ernstige bijwerkingen kwamen in gelijke mate voor in ondersteld dat het werkzaam kan zijn bij een breed spectrum beide groepen. Er was geen verschil in het optreden van van aandoeningen. Het Ginkgo biloba-extract wordt onder bloedingen, beroerte, coronaire hartziekte of mortaliteit. meer gebruikt ter verbetering en behoud van het geheugen.1 2 Ook uitval en de therapietrouw waren in beide groepen Mogelijkerwijs vertraagt of voorkomt Ginkgo biloba het neu- rodegeneratieve proces van dementie door de geponeerde Conclusie onderzoekers. Het GEM-onderzoek toont
antioxidatieve en neuroprotectieve eigenschappen en door dat Ginkgo biloba niet werkzaam is bij het voorkomen van amyloïdstapeling tegen te gaan.3 4 Tot op heden toonden onderzoeken naar de werkzaamheid van Ginkgo biloba bij de preventie van dementie echter uiteenlopende en weinig overtuigende resultaten. In 2002 werd in een onderzoek bij 230 gezonde ouderen geen werkzaamheid van Ginkgo bi-loba bij de verbetering van het geheugen aangetoond (Gebu Het GEM-onderzoek is een kwalitatief goed opge-
2002; 36: 51-57). In het ’Ginkgo Evaluation of Memory’ zet onderzoek en is het grootste gerandomiseerde
(GEM)-onderzoek, het eerste adequaat ontworpen onder- dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoek
zoek met Ginkgo biloba bij dementie, is de werkzaamheid en waarin de werkzaamheid van Ginkgo biloba bij de
veiligheid van dit middel bij de preventie van dementie en in primaire preventie van dementie en de ziekte van
het bijzonder de ziekte van Alzheimer onderzocht.1 2 Alzheimer is geëvalueerd. in een zeer selecte groep
Methode. Het GEM-onderzoek was een gerandomiseerd
van gezonde vrijwilligers en personen met lichte
dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek. Van sep- cognitieve beperkingen bleek Ginkgo biloba niet
tember 2000 tot juni 2002 werden in de Verenigde Staten werkzamer dan placebo. Aan de uitkomsten van de
3.069 gezonde personen en personen met lichte cognitie- niet-geprotocolleerde subanalyse mag geen waarde
ve beperkingen van 75 jaar en ouder gerekruteerd. De in- worden gehecht. deze analyse is mogelijk wel hypo-
sluitcriteria waren strikt waardoor er een zeer selecte en vrij thesegenererend. de hier besproken resultaten zijn
homogene patiëntenpopulatie ontstond. Personen werden in overeenstemming met eerdere onderzoeken naar
onder meer uitgesloten als ze anti coagulantia, cholines- de werkzaamheid van dit kruidengeneesmiddel.
teraseremmers, tricyclische antidepressiva, antipsychotica of psychofarmaca met centrale anticholinerge effecten ge- 1. DeKosky ST, et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized con-
bruikten. Als ze een geschiedenis van bloedingstoornissen trolled trial. JAMA 2008; 300: 2253-2262. 2. Schneider LS, Ginkgo biloba extract
hadden, leden aan de ziekte van Parkinson of een levens- and preventing Alzheimer disease. JAMA 2008; 300: 2306-2308. 3. Pietri S, et al.
Cardioprotective and anti-oxidant effects of the terpenoid constituents of Ginko bilo-
verwachting hadden van <5 jaar door een bepaalde aan- ba extract (EGb 761). J Mol Cell Cardiol 1997; 29: 733-742. 4. Luo Y, et al. Inhibition
doening, werden ze eveneens uitgesloten. De deelnemers of amyloid-beta aggregation and caspase-3 activation by the Ginkgo biloba extract kregen Ginkgo biloba-extract 2 dd 120 mg of placebo. Deze EGb 761. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 12197-12202. 5. Schneider LS, et al.
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of two doses of Ginkgo biloba
dosering was gekozen op basis van voorgaande onderzoe- extract in dementia of the Alzheimer’s type. Curr Alzheimer res 2005; 2: 541-551.
ken die een dosis-responsrelatie suggereerden tot 240 mg per dag. 1 5 De primaire uitkomstmaat was de incidentie van dementie en in het bijzonder de ziekte van Alzheimer ge-diagnosticeerd volgens de DSM-IV-criteria en vastgesteld door een panel van deskundigen. Secundaire uitkomstma-ten waren de incidentie van vasculaire dementie zonder de Allerlei
ziekte van Alzheimer, de effecten op cognitie, functionele beperkingen, de incidentie van cardiovasculaire aandoenin- Wie moeten richtlijnen schrijven: deskundige
gen en de totale mortaliteit. De uitkomsten werden op basis clinici of methodologen?
van het ’intention-to-treat’-principe geanalyseerd.1
resultaten. De mediane vervolgduur bedroeg ruim zes recent verscheen in The Lancet een interessant commen-
jaar. Gedurende het onderzoek werd bij 523 personen
taar van twee Canadese epidemiologen over het schrijven (17%) uit de hele onderzoekspopulatie dementie ge- van richtlijnen.1 De aanleiding daarvoor is de internationale diagnosticeerd. In 91% van de gevallen ging het om de discussie in medische tijdschriften over wijzigingen in het ziekte van Alzheimer. De primaire uitkomstmaat, de inci- denties van dementie ongeacht de oorzaak en de ziekte De meeste richtlijnen worden geschreven door des- van Alzheimer (met, zonder of ongeacht de aanwezigheid kundige clinici die worden ondersteund door de resulta- van vasculaire dementie) verschilde niet significant tussen ten van rigoureuze zoekacties en beoordelingssystemen. beide behandelgroepen. De resultaten van de secundaire richtlijnen worden behalve door clinici steeds vaker voor uitkomstmaten cognitie en functionele beperkingen wer- uiteenlopende doelstellingen gebruikt door onder meer gebu 2009; 43: 110
ziektekostenverzekeraars, marketingafdelingen van de methodologen die geen belangenconflicten hebben. Zij industrie en advocaten. Dergelijk gebruik van richtlijnen kunnen ervaren clinici raadplegen als zij specifieke vragen door advocaten en de industrie is alleen te verantwoorden hebben. Samen zullen zij een concept maken waarin de re- als de richtlijnen betrouwbaar en vrij van ’bias’ zijn. De au- levante bewijzen (evidence) zijn samengevat. De methodo- teurs van het commentaar betwijfelen of dat het geval is. logen integreren het materiaal en ontwikkelen vervolgens Het komt nogal eens voor dat twee genootschappen de- de aanbevelingen. Zodoende worden de beslissingen over zelfde literatuur hebben onderzocht, maar dat er verschil- de aanbevelingen uitsluitend genomen door een onafhan- lende aanbevelingen worden gedaan, zie bijvoorbeeld de kelijke groep methodologen die geen belangenconflicten verschillen tussen Europese en Amerikaanse richtlijnen. hebben. Hiermee wordt het risico op bias geminimaliseerd. Sommige verschillen zijn gerechtvaardigd en worden ver- De auteurs kregen gemengde reacties op hun voor- oorzaakt door verschillende interpretaties van de bewijzen. stellen, maar er was wel overeenstemming over één bood- Andere verschillen daarentegen worden veroorzaakt door schap: clinici die richtlijnen schrijven worden vaak beïn- bias die voortvloeit uit belangenconflicten.
vloed door (gemelde) financiële conflicten en even vaak De meest voorkomende bron van belangenconflicten door (niet gemelde) intellectuele belangenconflicten. Deze zijn de financiële banden met de farmaceutische industrie. conflicten dienen beheerst te worden door de uiteindelijke Een andere mogelijke bron, waar veel minder over wordt verantwoordelijkheid voor aanbevelingen in de handen geschreven, is dat clinici onevenredig veel waarde hech- van methodologen te leggen die geen belangenconflicten ten aan resultaten van onderzoek waar zij zelf aan hebben hebben. Dit zal de integriteit van toekomstige richtlijnen meegewerkt, zogenoemde intellectuele belangenconflic- ten goede komen.1 richtlijnen zijn echter niet bestemd ten. Vooraanstaande clinici die te veel waarde hechten voor de eeuwigheid: ze blijven mensenwerk en moeten aan hun eigen onderzoek kunnen een panel of commissie niet worden opgevat als een soort ’goddelijke boodschap’ overhalen om hun standpunten te ondersteunen. Het gaat of eeuwige waarheid. Ze zijn daarom altijd voor verbete- hier om potentiële conflicten. Maar potentiële conflicten 1. Hirsh J, et al. Clinical experts or methodologists to write clinical guidelines [com-
Kunnen richtlijnen worden ontwikkeld door auteurs die geen conflicterende belangen hebben? De auteurs stel-len radicale verandering voor in de wijze waarop richtlijnen worden gemaakt. De literatuurzoekactie, die voortvloeit uit de vragen van klinische deskundigen, wordt gedaan door een centrum dat zich bezighoudt met ’Evidence Based Medicine’. De auteurs die de richtlijnen gaan schrijven zijn Druk: RotoSmeets GrafiServices Utrecht; oplage
geneesmiddelenbulletin
Abonnementen/adreswijzigingen
Het Geneesmiddelenbulletin stelt zich ten doel Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan rationele farmacotherapie te bevorderen. Daartoe en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maan- verstrekt zij onafhankelijke en objectieve informatie den voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
over geneesmiddelen aan allen die deze voorschrij- Abonnementsprijs: � 39,00 per jaar. Extra num- ven, afleveren of gebruiken. De belangrijkste activi- mer: � 3,90. Opgave abonnementen en adreswijzi- teit betreft het periodiek uitgeven van het Geneesmiddelenbulletin. De inhoud komt tot stand in samenspraak met deskundigen in het veld.
Opbergbanden
Opbergbanden met opdruk � 13,00 (incl. verzend- Adviesraad
prof dr FM Helmerhorst (voorzitter), gynaecoloog/ gebu@fed.knmg.nl, of telefonisch: 030-2823360.
Hoewel het redactiebureau en de redactiecommis- Redactiecommissie
sie van het Geneesmiddelenbulletin de grootst mw JCUM Santen-Reestman (voorzitter), apotheker/ mogelijke zorgvuldigheid betrachten bij het verza- melen van gegevens en het bewerken van de tek- sten, kunnen zij geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor fouten in de gepubliceerde tekst.
prof dr MNG Dukes (adviseur), arts/Oslo (N) dr ALM Kerremans, internist-klinisch farmacoloog/ Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbe- dr C Kramers, internist-klinisch farmacoloog/ stand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, dr G Rongen, internist-klinisch farmacoloog/ zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Het Geneesmiddelenbulletin neemt actief deel aan de ISDB, de internationale organisatie van onaf- Redactiebureau
dr D Bijl, arts-epidemioloog/hoofdredacteur dr PHThJ Slee, internist/vaste medewerker mw MM Verduijn, apotheker/vaste medewerker BLH van Haastrecht, apotheker/redactieassistent

Source: http://www.ntvg.nl/upload/file/homepage%20bestanden/06771_GEBU.pdf