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Solide Hirnmetastasen
Was gibt es Neues?
Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Radiochirurgie verlängert gegenüber alleiniger Radiochirurgie nicht die Überlebenszeit, reduziert aber die lokale Rezidivrate im Gehirn (Aoyama et al. 2006). Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick
• Singuläre oder solitäre Hirnmetastasen solider Tumoren (mit Ausnahme kleinzel iger Bronchialkarzinome und Germinome) sol ten bei günstiger prognostischer Konstellation reseziert
werden (B) (↑↑).
• Die Radiochirurgie ist für viele Patienten eine sinnvol e Alternative zur Operation (B) (↑).
• Für die meisten Patienten mit multiplen Hirnmetastasen ist die Ganzhirnbestrahlung eine
wirksame pal iative Therapiemaßnahme (B) (↑↑).
• Bei der Auswahl der spezifischen Therapie (Operation, Radiochirurgie, fraktionierte Strahlentherapie, Chemotherapie) müssen die wichtigsten prognostischen Faktoren (Alter,
Karnofsky-Index, extrazerebrale Tumormanifestationen) berücksichtigt werden (A) (↑).
Definition
Mehr als 20% aller Patienten mit systemischen Malignomen entwickeln zerebrale Metastasen. Mit einer steigenden Inzidenz bei längerem Überleben aufgrund der immer besseren Kontrolle der systemischen Tumorerkrankung wird gerechnet. Das Risiko beträgt für Patienten mit malignem Melanom und kleinzel igem Bronchialkarzinom 45%, mit nichtkleinzel igem Bronchialkarzinom 30% und mit Mamma- und Nierenzel karzinom 20%. Das Bronchialkarzinom als sehr häufiger Tumor ist für etwa 50% al er Hirnmetastasen verantwortlich, das Mammakarzinom für 15–20%, gastrointestinale Tumoren, Melanom und urogenitale Tumoren für etwa je 5–10% und unbekannte Primärtumoren für 10%. Hirnmetastasen manifestieren sich durch: • Kopfschmerz (50%) • Hemiparese (50%) • Organisches Psychosyndrom (30%) • Krampfanfäl e (15–20%) • Hirnnervenparesen oder Hirndruckzeichen Als singulär bezeichnet man eine einzige Metastase im Gehirn bei gleichzeitig nachweisbaren
Metastasen in anderen Organen, als solitär kennzeichnet man die singuläre zerebrale Metastase als
einzige (nachgewiesene) Metastase im Organismus. Bei der Hälfte der Patienten liegt nach klinischen
und computertomographischen Kriterien nur eine Hirnmetastase vor. Autoptisch werden jedoch bei 75% der Patienten multiple Hirnmetastasen diagnostiziert. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel ist die wichtigste diagnostische Maßnahme. Ob die histologische Sicherung der Diagnose angestrebt wird, hängt von der Gesamtsituation und dem Therapieplan ab (s. u.). Bei unbekanntem Primärtumor ist die histologische Sicherung der Verdachtsdiagnose in aller Regel indiziert. Prädiktoren für ein längeres Überleben sind: • Fehlen extrakraniel er Tumormanifestationen oder Beherrschbarkeit der Grunderkrankung • Langes Interval zwischen Diagnose des Primärtumors und der Hirnmetastasen • Supratentoriel e Tumorlokalisation • Singuläre Hirnmetastase • Hoher Karnofsky-Index • Niedriges Alter • Spezielle Histologien des Primärtumors, z. B. Keimzelltumor und Mammakarzinom Die Prognose ist mit einer medianen Überlebenszeit von 3–6 Monaten und einer
1-Jahres-Überlebensrate um 10% schlecht. Einzelne Patienten überleben 5 Jahre rezidivfrei.
Insbesondere bei spät im Verlauf einer Tumorerkrankung isoliert auftretenden Hirnmetastasen sol te
eher aggressiv behandelt werden. Mittels einer rekursiven Partitionsanalyse der Radiation Therapy
Oncology Group der USA wurden nach einfachen prognostischen Kriterien 3 Prognoseklassen
definiert, die auch dazu dienen, Daten aus verschiedenen Publikationen miteinander vergleichen zu
können (Tab. 1) (Gaspar et al. 1997).
Tabelle 1 Prognoseklassen
KPS ≥ 70, Alter < 65 Jahre, systemische Untersuchungen
Notwendig
• Klinisch-neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf Zeichen erhöhten • Sorgfältige allgemeinkörperliche Untersuchung mit Blick auf extrazerebrale Tumormanifestationen, insbesondere bei unbekanntem Primärtumor • MRT des Gehirns mit Gadolinium (kraniale Computertomographie [CCT] nur bei • Histologische Diagnosesicherung (stereotaktische Biopsie oder offene Operation), da es sich auch bei bekannter Tumorerkrankung bei singulären zerebralen Raumforderungen in bis zu 10% der Fäl e nicht um Metastasen, sondern andere Läsionen (Meningeom, Gliom, Entzündung) handelt. Von dieser Empfehlung kann bei multiplen zerebralen Metastasen mit charakteristischem bildgebenden Befund und bekanntem Primärtumor abgewichen werden. Im Einzelfall erforderlich
• Begrenzte Primärtumorsuche bei unbekanntem Primärtumor (Thoraxaufnahme, Mammographie, Abdomensonographie, Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, ggf. CT von Thorax, Abdomen und Becken, ggf. in Zukunft häufiger primär Ganzkörper-FDG-Positronenemissionstomographie [PET]) (Mavrakis et al. 2005) • MRT der Neuroachse bei klinischen Hinweisen auf spinale Läsionen oder Meningeosis • Liquoruntersuchung bei Verdacht auf Meningeosis neoplastica, insbesondere bei Diskrepanz zwischen Metastasenlokalisation und klinischen Befunden, sofern dies mit Blick auf Hirndruck und eventuelle spinale Metastasen vertretbar ist. • Zerebrale Positronenemissionstomographie mit Fluorodeoyglukose (FDG-PET) oder besser, falls verfügbar, Aminosäure-PET, fal s durch CT und MRT einschließlich Spektroskopie eine Unterscheidung zwischen Rezidiv/Progression und Strahlennekrose nicht möglich ist, vor al em nach Radiochirurgie (Belohlavek et al. 2003). Therapie
Das mediane Überleben nach Diagnosestel ung beträgt einen Monat ohne Therapie und 2 Monate bei
symptomatischer Behandlung mit Steroiden. Die Strahlentherapie, meist in Form der
Ganzhirnbestrahlung, führt bei etwa 70% der Patienten zu einer Verbesserung des Neurostatus und
verlängert das mediane Überleben auf 3–6 Monate (B) (↑↑). Das mediane Überleben verbessert sich
bei Resektion singulärer Metastasen und nachfolgender Ganzhirnbestrahlung um weitere 6–9 Monate
(B) (↑↑). Bei der Beurteilung des Therapieeffekts in Studien ist zu beachten, dass die mediane
Überlebenszeit nicht nur durch die Wirksamkeit der Behandlung der Hirnmetastasen beeinflusst wird,
weil mehr als die Hälfte der Patienten nicht an den Hirnmetastasen, sondern an den Folgen der
systemischen Tumorprogression versterben (Soffietti et al. 2006, Patel u. Mehta 2007).
Operation
Die Operation hat einen sicheren Stel enwert in der Therapie von Hirnmetastasen (Vogelbaum u. Suh
2006). Bei symptomatischen großen Metastasen ist die pal iative Wirkung der Resektion von
Bedeutung. 2 von 3 randomisierten Studien kamen zu dem Schluss, dass die Resektion singulärer
oder solitärer Metastasen, gefolgt von einer Ganzhirnbestrahlung, der alleinigen Ganzhirnbestrahlung
bezüglich der Überlebenszeit überlegen ist (Patchell et al. 1990, Vecht et al. 1993) (B) (↑↑). Eine dritte
Studie belegte den Wert der Operation nicht (Mintz et al. 1996). Zahlreiche retrospektive Analysen
sprechen jedoch ebenfal s für die Resektion singulärer oder solitärer Metastasen. Bei folgenden klinischen Konstel ationen sol te somit die Operation in Betracht gezogen werden (Hart et al. 2004): • Singuläre oder solitäre Metastase • Guter Al gemeinzustand • Geringe neurologische Defizite • Keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle Tumormanifestationen • Strahlenresistenter Tumor • Unbekannter Primärtumor • Neuroradiologisch nicht sicher als Metastase einzuordnende Läsion • Operativ gut zugängliche Läsion • Raumfordernde Metastase (Durchmesser > 3 cm) • Kein hohes Risiko schwerer neurologischer Defizite durch die Operation Auch bei Patienten mit 2 oder 3 Metastasen kann die Operation indiziert sein, wenn die Läsionen gut zugänglich sind und andere der oben angeführten Kriterien erfül t sind (↔). Oft wird auch die Resektion einer großen Metastase mit der Radiochirurgie kleinerer Läsionen kombiniert (↔). Bei Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom, Germinom oder Lymphom sol te kein Versuch der Resektion unternommen werden, weil diese Tumoren in der Regel strahlen- und chemosensitiv sind und zu disseminierter Aussaat neigen (↓↓). Bei einzelnen Patienten kommt auch eine Rezidivoperation in Frage (s. u.). Radiochirurgie
Die perkutane stereotaktische Applikation einzelner hoher Strahlendosen (Radiochirurgie) mittels
Linearbeschleuniger oder Gamma-Knife wird zunehmend bei der Behandlung von Hirnmetastasen
eingesetzt. Sie ist eine Alternative zur neurochirurgischen Resektion und wirkt sowohl bei
radiosensitiven als auch bei radioresistenten Tumoren (Fuentes et al. 2006) (A) (↑). Die maximal
tolerierten Dosen bei Einzeitbestrahlung liegen bei 24 Gy, 18 Gy und 15 Gy bei Läsionen mit einer
Größe von jeweils weniger als 20 mm, 21–30 mm und 31–40 mm (Shaw et al. 2000). Die
Radiochirurgie wird derzeit meist als primäre Behandlung einzelner oder multipler Läsionen mit einem
Durchmesser bis zu 3 cm bzw. einem Volumen bis zu 15 ml oder als Rezidivbehandlung bei Patienten
eingesetzt, die ein Rezidiv in einem zuvor bestrahlten Feld zeigen. Vorteile der Radiochirurgie im
Vergleich zur offenen Operation sind kurzer Krankenhausaufenthalt und Fehlen operativer Morbidität
und Mortalität. Die lokalen Kontrollraten liegen im Bereich von 73–94%. Ein randomisierter Vergleich
von Radiochirurgie plus Ganzhirnbestrahlung, verglichen mit Ganzhirnbestrahlung allein, zeigte, dass
das Ansprechen auf die Ganzhirnbestrahlung bei multiplen Hirnmetastasen kürzer andauerte und dass
die lokale Kontrolle bei zusätzlicher Radiochirurgie besser war (Kondziolka et al. 1999). Zudem erwies
sich ein radiochirurgischer Boost im Anschluss an die Ganzhirnbestrahlung bei Patienten mit
singulären Metastasen als wirksam im Sinne der Verlängerung der Überlebenszeit (Andrews et al.
2004). Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Radiochirurgie verlängert gegenüber al einiger
Radiochirurgie nicht die Überlebenszeit, reduziert aber wie erwartet die lokale Rezidivrate im Gehirn
(Aoyama et al. 2006). Dennoch wird die Praxis, im Rahmen der Primärtherapie grundsätzlich eine
Ganzhirnbestrahlung an die Radiochirurgie anzuschließen, zunehmend in Frage gestel t. Wie für die
Komplettresektion zerebraler Metastasen steht auch hier die Frage im Mittelpunkt, bei welchen Patienten die Ganzhirnbestrahlung ohne Einbußen an Überlebenszeit und Lebensqualität bis zur Progression aufgeschoben werden kann. Die Radiochirurgie ist zudem vermutlich die Therapie der Wahl für Metastasen des Hirnstamms (Yen et al. 2006, Hussain et al. 2007). Fraktionierte Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist die wichtigste therapeutische Maßnahme bei Hirnmetastasen. Die
Strahlensensitivität der Hirnmetastasen entspricht der des Primärtumors. Da der Nachweis einer
singulären Hirnmetastase die grundsätzliche Fähigkeit eines Tumors zur Metastasierung in das Gehirn
belegt, müssen weitere mikroskopische, bildgebend nicht nachweisbare Läsionen im Gehirn befürchtet
werden. Mit dieser Rationale etablierte sich die Ganzhirnbestrahlung als Standardtherapie bei
Patienten mit zerebralen Metastasen (Khuntia et al. 2006). Sie wird als Primärtherapie vor allem bei
Patienten mit multiplen Hirnmetastasen sowie adjuvant nach der Resektion einzelner Metastasen
eingesetzt. In der adjuvanten Indikation verbessert sie gegenüber der al einigen Operation die lokale
Tumorkontrol e im Gehirn, ohne das mediane Überleben zu beeinflussen (Patchel et al. 1998) (A) (↑).
Die Indikation zur Strahlentherapie nach Komplettresektion singulärer und solitärer Metastasen ist
jedoch umstritten, da bei langen Überlebenszeiten das Risiko für neurotoxische Schäden steigt und es
denkbar ist, dass der Aufschub der Ganzhirnbestrahlung bis zum Rezidiv Vorteile sowohl bezüglich
der Überlebenszeit als auch der therapieassoziierten Morbidität hat. Diese Fragestel ung wird mit der
aktuel en NOA-06-Studie erstmals in der MRT-Ära wieder aufgegriffen (www.neuroonkologie.de).
Das zu bestrahlende Volumen umfasst das Ganzhirn unter Einschluss der Schädelbasis mit den basalen Zisternen. Auf die Schonung der Augen und des Pharynx sol te geachtet werden. Im Einzelfall kann eine computergestützte Bestrahlungsplanung durchgeführt werden, um eine sichere Zielvolumenerfassung und homogene Dosisverteilung zu erreichen. Die Bestrahlung mit 30 Gy in 3-Gy-Einzelfraktionen bei 4 Fraktionen pro Woche ist ein verbreitetes Verfahren. Andere Fraktionierungsschemata haben sich dieser Therapie gegenüber nicht als überlegen erwiesen (Tsao et al. 2006). Höhere Dosierungen werden vor allem bei strahlenresistenten Tumoren verabreicht. Höhere Einzelfraktionen sind wegen des Risikos der Neurotoxizität nicht zu empfehlen. Fal s mehrere günstige prognostische Faktoren vorliegen (s. o.), sollte die Behandlung mit 36–45 Gy (5 × 2-Gy-Fraktionen pro Woche) erfolgen, mit dem Ziel der Verlängerung der neurologischen Remissionszeit und dem Ziel, neurotoxische Spätfolgen der Strahlentherapie zu vermeiden. Der Stel enwert zusätzlicher radiosensibilisierender Substanzen wie Efaproxiral, Motexafingadolinium oder Misonidazol ist nicht gesichert (↔). Ein Boost, z. B. auch mittels Radiochirurgie (s. u.), kann im Bereich inkomplett resezierter oder nach
Ganzhirnbestrahlung nicht regredienter Metastasen appliziert werden. Für Patienten mit singulären,
nicht operablen Hirnmetastasen wurde eine Verlängerung der Überlebenszeit durch radiochirurgische
Boost-Behandlung im Anschluss an die Ganzhirnbestrahlung nachgewiesen (Andrews et al. 2004) (A)
(↑). Kriterien für die primäre Strahlentherapie in Form der Ganzhirnbestrahlung sind somit:
• Solitäre und singuläre Metastasen bei inoperabler Lokalisation oder al gemeiner Inoperabilität, ggf. • Progrediente extrazerebrale Tumormanifestationen (wahrscheinliche Lebenserwartung > 3 • Histologie: kleinzelliges Bronchialkarzinom, lymphohämatopoietische Neoplasien, Germinome Bei Patienten mit kleinzel igen Bronchialkarzinomen, die auf systemische Chemotherapie ansprechen,
wird die Ganzhirnbestrahlung von 20–30 Gy in 2-Gy-Fraktionen im Sinne eines kurativen
Therapieansatzes als prophylaktische Maßnahme eingesetzt. Diese Therapie reduziert die Inzidenz
späterer Hirnmetastasen (B) (↑↑), während ein Effekt auf das Gesamtüberleben nicht gesichert ist
(The Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group 2000). Die routinemäßige
Anwendung der prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung beim nichtkleinzel igen Lungenkarzinom kann
nach retrospektiven Analysen möglicherweise relevant das Risiko für eine zerebrale Metastasierung
im primären kurativen Therapieansatz verringern. Nach derzeitiger Datenlage ist dies jedoch nicht
Standard (Lester et al. 2005).
Chemotherapie
Chemotherapie spielt in der Behandlung von Hirnmetastasen eine untergeordnete Rolle, unter
anderem weil viele zerebral metastasierende Tumoren primär oft gegenüber Chemotherapie resistent
sind (Nierenzel karzinome, gastrointestinale Tumoren, maligne Melanome). Grundsätzlich werden die
gleichen Protokol e eingesetzt, die auch bei der Behandlung anderer Organmetastasen desselben
Primärtumors Anwendung finden (B) (↑). Die Chemotherapie kann in der Primärtherapie als alleinige
Therapiemodalität oder in Kombination mit der Strahlentherapie eingesetzt werden. Die Ansprechrate
bei der al einigen Chemotherapie von Hirnmetastasen entspricht in den meisten Studien der
Ansprechrate bei anderen Organmetastasen und liegt beim Mammakarzinom bei bis zu 50%. Für das
kleinzel ige Bronchialkarzinom wurde al erdings aktuell ein geringeres Ansprechen der zerebralen
Metastasen im Vergleich zur systemischen Metastasierung berichtet (Seute et al. 2006). Topotecan
wird wegen seiner guten Liquorgängigkeit bevorzugt bei kleinzel igen Bronchialkarzinomen eingesetzt
(Wong u. Berkenblit 2004) und zeigte auch bei stark vorbehandelten, symptomatischen Patienten eine
Ansprechrate von ca. 30% (Korfel et al. 2002). Die Ansprechraten mit alleiniger
Temozolomid-Chemotherapie bei Hirnmetastasen sind gering.
Die kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid führte in einer Studie zu einer deutlichen Erhöhung der Ansprechrate von 67% mit alleiniger Strahlentherapie auf 96% sowie auch zu einer Verbesserung des Neurostatus, al erdings ohne signifikanten Einfluss auf die mediane Überlebenszeit (Antonadou et al. 2002). Diese ungewöhnlich hohen Remissionsraten wurden in weiteren Studien nicht bestätigt. Bei malignen Melanomen zeigte sich in einer ähnlichen Studie bezüglich einiger Endpunkte wie Tod durch die Hirnmetastase ein Vorteil der kombiniert behandelten Patienten (Verger et al. 2005). Günstige Ergebnisse aus Phase-II-Untersuchungen (Hedde et al. 2007) rechtfertigen auch den Plan, die Topotecan-basierte Radiochemotherapie in einer randomisierten Phase-III-Studie zu testen. Patienten mit Hirnmetastasierung beim Keimzelltumor des Hodens sind kurativ behandelbar, vor al em wenn die Hirnmetastasierung bereits bei Diagnosestellung vorliegt. Durch vol dosierte platinhaltige Chemotherapie plus Bestrahlung sind mehr als 50% der Patienten heilbar, bei Vorliegen eines Rezidivs von Hirnmetastasen nach vorheriger Chemotherapie ist die Prognose al erdings deutlich schlechter (Kollmannsberger et al. 2000). Chemotherapie, gefolgt von Strahlentherapie, wird meist im Rahmen von Studien evaluiert. Außerhalb kontrollierter Studien wird eine Chemotherapie vor al em bei Progression nach Strahlentherapie eingesetzt (Peacock u. Lesser 2006) (s. u.). Ausreichende Daten zur Prophylaxe mit Chemotherapie an Stel e der prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung gegenüber der Entwicklung von Hirnmetastasen beim Bronchialkarzinom liegen nicht vor. Metastasenbehandlung bei Progression oder Rezidiv nach Primärtherapie
Die Therapie zerebraler Metastasen bei Progression oder Rezidiv nach Primärtherapie wird individualisiert geplant und hängt wesentlich vom Al gemeinzustand und von der bereits erfolgten Primärtherapie ab. Randomisierte Studien fehlen. Gemäß den oben skizzierten Kriterien kann die erneute Resektion infrage kommen, typischerweise bei metachronen solitären Metastasen radioresistenter Tumoren (Nierenzel karzinome, gastrointestinale Tumoren). Erfolgte zuvor keine Ganzhirnbestrahlung, so sol te diese in Betracht gezogen werden, insbesondere bei multiplen Metastasen. Bei wenigen umschriebenen Läsionen kann, auch alternativ zur Operation bei einzelnen Läsionen und auch nach bereits erfolgter Ganzhirnbestrahlung, die Radiochirurgie zum Einsatz kommen. Je nach Primärtumor und bereits verabreichter lokaler und systemischer Therapie kann eine Chemotherapie durchgeführt werden, insbesondere bei chemosensitiveren Tumoren. Zum Einsatz kommen unter anderem Platin + Topoisomerase-II-Hemmstoff, Temozolomid, Topotecan oder andere tumorspezifische Protokol e bei Bronchialkarzinomen, tumorspezifische Protokol e beim Mammakarzinom und nitrosoharnstoffhaltige Protokol e oder Temozolomid beim malignen Melanom. Spezifische Polychemotherapieprotokol e für Hirnmetastasen (Kaba et al. 1997) haben sich nicht durchgesetzt. Supportive Therapie
Die wichtigsten symptomatischen Behandlungsziele sind die Kontrolle des erhöhten intrakraniellen
Drucks durch Kortikosteroide sowie die Kontrolle symptomatischer epileptischer Anfäl e durch
Antikonvulsiva. Fal s keine Operation geplant ist und kein ausgeprägter Hirndruck besteht, sollten
Kortikosteroide zunächst in moderater Dosis (120–240 mg Hydrocortison-Äquivalent/d, entsprechend
ca. 4–8 mg Dexamethason oder 25–50 mg Prednisolon; nach der Regel so viel wie nötig, so wenig
wie möglich) eingesetzt, bei Bedarf gesteigert und bei erfolgreicher Behandlung ausschleichend
wieder abgesetzt werden (Vecht et al. 1994). Die Tagesdosis von Dexamethason oder Prednisolon
kann durch einmalige tägliche Gabe verabreicht werden.
Patienten mit symptomatischen epileptischen Krampfanfäl en sollten mit Antikonvulsiva behandelt
werden, oft für die gesamte Überlebenszeit, die meist nur Monate beträgt. Bei Anfal sfreiheit über
mehrere Monate und Kontrol e der Metastasen durch die Therapie kann das Antikonvulsivum
ausschleichend abgesetzt werden, sofern keine besondere Gefährdung der Patienten durch
Krampfanfäl e vorliegt, z. B. multiple Knochenmetastasen. Eine prophylaktische Antikonvulsivagabe
wird oft durchgeführt, wenn ein neurochirurgischer Eingriff geplant ist. Der Stellenwert dieser
Maßnahme ist nicht durch adäquate Studienergebnisse gesichert. Da Krampfanfäl e bei erhöhtem
intrakraniel en Druck lebensgefährlich sein können, kann die prophylaktische Behandlung mit
Antikonvulsiva während der ersten Wochen der Strahlentherapie auch bei Patienten mit multiplen
großen Metastasen in Betracht gezogen werden. Die generel e Behandlung al er Patienten mit
Hirnmetastasen mit Antikonvulsiva wird jedoch nicht empfohlen. Phenytoin, Valproinsäure und
Carbamazepin sind bezüglich der Kontrol e zerebralorganischer Anfälle bei Hirntumorpatienten
vermutlich gleichwertig. Bei Carbamazepin fehlt eine intravenöse Darreichungsform. Al e genannten
Pharmaka, vor al em Phenytoin, haben den Nachteil von Interaktionen mit anderen Pharmaka, z. B.
während der Chemotherapie. Neuere Antikonvulsiva wie Gabapentin, Levetiracetam und Lamotrigin
finden deshalb in der Behandlung symptomatischer Epilepsien bei Hirntumorpatienten zunehmend
Verwendung (Vecht u. van Breemen 2006). Präterminale Patienten können auch mit
Benzodiazepinen behandelt werden, die oral, intravenös oder rektal verabreicht werden können.
Zur Prävention und Behandlung Therapie-assoziierter Leukenzephalopathie und neurokognitiver Defizite liegen nur wenige Daten vor. Auch bei Patienten, die sich einer Ganzhirnbestrahlung unterziehen, stehen die Tumor-bedingten Störungen gegenüber unerwünschten Therapiefolgen deutlich im Vordergrund (Li et al. 2007). Der Nachweis eines protektiven Effekts der hyperbaren Sauerstofftherapie steht aus (Ohguri et al. 2007). Nachsorge
MRT- oder CCT-Untersuchungen erfolgen individualisiert nach Klinik oder alle 3 Monate. Die Indikation zur Steroid- und Antikonvulsivabehandlung wird regelmäßig geprüft. Nach Strahlentherapie des Zerebrums muss auf Zeichen der hypophysären Insuffizienz geachtet und eventuell endokrinologische Kontrol untersuchungen veranlasst werden. Ambulant/stationär
Die operative Therapie von Hirnmetastasen erfolgt stationär. Ob die Strahlen- und Chemotherapie stationär oder ambulant erfolgen, hängt vom Gesundheitszustand und der zusätzlich erforderlichen Diagnostik ab. Besonderheiten für die Schweiz und Österreich
In den meisten österreichischen Zentren wird zur Verringerung der Gefahr potenziel er neurotoxischer Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung in Einzelfraktionen von 2 Gy und 40 Gy Gesamtdosis gegenüber dem Regime 30 Gy in 3-Gy-Einzelfraktionen der Vorzug gegeben. Aktuel wird die Behandlung von Hirnmetastasen durch die Krankenversicherer in der Schweiz nur für Linearbeschleuniger vergütet, für das Gamma-Knife jedoch nur in speziel en Fäl en auf Antrag. Diese unbefriedigende Situation wird derzeit im Rahmen der TARMED-Revision überprüft. Eine ausgeglichene Regelung wird für das Jahr 2008 erwartet. Expertengruppe
Prof. Dr. C. Bokemeyer, Medizinische Onkologie, Hamburg PD Dr. M. W. Gross, Radioonkologie, Marburg Solide Hirnmetastasen Prof. Dr. R. D. Kortmann, Radioonkologie, Leipzig Prof. Dr. A. Merlo, Neurochirurgie, Basel Prof. Dr. G. Reifenberger, Neuropathologie, Düsseldorf Prof. Dr. G. Schackert, Neurochirurgie, Dresden Prof. Dr. U. Schlegel, Neurologie, Bochum Prof. Dr. K. Schwerdtfeger, Neurochirurgie, Homburg Prof. Dr. G. Stockhammer, Neurologie, Innsbruck Prof. Dr. E. Thiel, Medizinische Onkologie, Berlin Prof. Dr. M. Warmuth-Metz, Neuroradiologie, Würzburg Prof. Dr. M. Weller, Neurologie, Tübingen Federführend für die DGN: Prof. Dr. Michael Weller, Neurologische Klinik, Universitätsspital Zürich,
Frauenklinikstrasse 26, CH-8091 Zürich, Tel. 0041 44 255 5500
Federführend für die NOA: Frau Prof. Dr. G. Schackert, Neurochirurgische Klinik der Universität
Dresden, Fetscher- straße 74, 01307 Dresden, Tel.: 0351 4582883
E-Mail: neurochirurgie@mailbox.tu-dresden.de Es handelt sich um eine gemeinsame Leitlinie der Neuro-Onkologischen Arbeitsgemeinschaft (NOA) und der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) in der Deutschen Krebsgesellschaft sowie der Deutschen Gesel schaft für Neurologie, der Deutschen Gesel schaft für Neurochirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, der Deutschen Gesel schaft für Neuropathologie und Neuroanatomie, der Deutschen Gesel schaft für Neuroradiologie und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Die Vertreter der Schweiz und aus Österreich wurden auf Anfrage der Deutschen Gesellschaft für Neurologie von den dortigen Fachgesel schaften der Neurologie vorgeschlagen. Diese Leitlinie wurde unter Koordination der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft (NOA) gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) in der Deutschen Krebsgesel schaft (DKG) mit einem Mandat der Deutschen Gesel schaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), der Deutschen Gesel schaft für Neuroradiologie (DGNR), der Deutschen Gesel schaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN) und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) erarbeitet. Die Vertreter der Schweiz und Österreich wurden auf Anfrage der DGN von den dortigen Fachgesel schaften der Neurologie vorgeschlagen. Literatur
Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363:1665–1672. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgrey alone for treatment of brain metastases: a randomised control ed trial. J Am Med Ass 2006;295:2483–2491. Antonadou D, Paraskevaidis M, Sarris G, et al. Phase II randomized trial of temozolomide and concurrent radiotherapy in patients with brain metastases. J Clin Oncol 2002;20:3644–3650. Belohlavek O, Simonova G, Kantorova I, et al. Brain metastases after stereotactic radiosurgery using the Leksel gamma knife: can FDG PET help to differentiate radionecrosis from tumour progression? Eur J Nucl Med 2003;30:96–100. Fuentes R, Bonfil X, Exposito J. Surgery versus radiosurgery for patients with a solitary brain metastasis from non-smal cel lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD 004840. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745–751. Hart MG, Grant R, Walker M, Dickinson H. Surgical resection and whole brain radiation therapy versus whole brain radiation therapy alone for single brain metastases. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD 003292. Hedde JP, Neuhaus T, Schül er H, et al. A phase I/II trial of topotecan and radiation therapy for brain metastases in patients with solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:839–844. Hussain A, Brown PD, Stafford SL, et al. Stereotactic radiosurgery for brainstem metastases: survival, tumor control, and patient outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:521–524. Kaba SE, Kyritsis AP, Hess K, et al. TPDC-FuHu chemotherapy for the treatment of recurrent metastatic brain tumors. J Clin Oncol 1997;15:1063–1070. Kol mannsberger C, Nichols C, Bamberg M, et al. First-line high-dose chemotherapy +/- radiation therapy in patients with metastatic germ-cel cancer and brain metastases. Ann Oncol 2000;11: 553–559. Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:427–434. Korfel A, Oehm C, von Pawel J, et al. Response to topotecan of symptomatic brain metastases of smal -cel lung cancer also after whole-brain irradiation a multicentre phase II study. Eur J Cancer 2002;38:1724–1729. Kunthia D, Brown P, Li J, et al. Whole-brain radiotherapy in the management of brain metastasis. J Clin Oncol 2006;24:1295–1304. Lester JF, Coles B, Macbeth FR. Prophylactic cranial irradiation for preventing brain metastases in patients undergoing radical treatment for non-smal cel lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD 005221. Li J, Bentzen SM, Renschler M, et al. Regression after whole-brain radiation therapy for brain metastases correlates with survival and improved neurocognitive function. J Clin Oncol 2007;25:1260–1266. Mavrakis AN, Halpern EF, Barker FG 2nd, et al. Diagnostic evaluation of patients with a brain mass as the presenting manifestation of cancer. Neurology 2005;65:908–911. Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP, et al. A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 1996;78:1470–1476. Ohguri T, Imada H, Kiyotaka K, et al. Effect of prophylactic hyperbaric oxygen treatment for radiation-induced brain injury after stereotactic radiosurgery of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:248–255. Patchel RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain. A randomized trial. J Am Med Ass 1998;280:1485–1489. Patchel RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322:494–500. Patel RR, Mehta MP. Targeted therapy for brain metastases. Improving the therapeutic ratio. Clin Cancer Res 2007;13:1675–1683. Peacock KH, Lesser GJ. Current therapeutic approaches in patients with brain metastases. Curr Treat Options Oncol 2006;7:479–489. Seute T, Leffers P, Wilmink JT, et al. Response of asymptomatic brain metastases from smal -cel lung cancer to systemic first-line chemotherapy. J Clin Oncol 2006;24:2079–2083. Shaw EG, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298. Soffietti R, Cornu P, Delattre JY, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13:674–681. The Prophylactic Cranial Irradiation Overview Col aborative Group. Cranial irradiation for preventing brain metastases of smal cel lung cancer in patients in complete remission. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD 002805. Tsao MN, Lloyd N, Wong R, et al. Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD 003689. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993;33:583–590. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HBC, et al. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994;44:675–680. Vecht CJ, van Breemen M. Optimizing therapy of seizures in patients with brain tumors. Neurology 2006;67(Suppl 4):10–13. Verger E, Gil M, Yaya R, et al. Temozolomide and concomitant whole brain radiotherapy in patients with brain metastases: a phase II randomized trial. Int J Rad Oncol Biol Phys 2005;61:185–191. Vogelbaum MA, Suh JH. Resectable brain metastases. J Clin Oncol 2006;24:1289–1294. Wong ET, Berkenblit A. The role of topotecan in the treatment of brain metastases. Oncologist 2004;9:68–79. Yen CP, Sheehan J, Patterson G, et al. Gamma knife surgery for metastatic brain stem tumors. J Neurosurg 2006;105:213–219.

Source: http://www.neuroonkologie.de/fileadmin/neuroonkologie/pdf/leitlinien2008/Solide_Metastasen.pdf