Untitled

Klinische besprekingen
Nachtelijke onrust bij ouderen, een
(on)oplosbaar probleem?
M.A. van Woensel-Kwast, psychiater
Inleiding
zijn was helder, de aandacht en concentratie waren Nachtelijke onrust is een veel voorkomend probleem ongestoord. Er waren stoornissen in het recente ge- bij ouderen vooral wanneer zij worden opgenomen in heugen en in mindere mate in het niet-recente geheu- een ziekenhuis. Medicamenteuze behandeling leidt gen en aandachts- en concentratiestoornissen. Het niet zelden tot teleurstellende resultaten. Soms treedt denken verliep qua vorm en inhoud ongestoord. De zelfs een verergering van de onrust op of moet zo hoog worden gedoseerd dat de patiënt erg suf wordt Vanwege het vermoeden op een delier werd gestart en het risico loopt om te vallen of volledig bedlege- met haloperidol 1 mg. Door de geconsulteerde neuro- loog werd de levodopa gestopt omdat hij bij zijn Nachtelijke onrust kan ook behoren tot de symptomen onderzoek geen aanwijzingen voor de ziekte van van een delier, hetgeen een andere behandeling be- Parkinson vond. Deze beslissing was ook voor het hoeft. Het is daarom belangrijk om tussen deze twee bestrijden van de onrust gunstig; het is immers be- uitingsvormen van onrust te kunnen differentiëren.
kend dat dopapreparaten onrust en hallucinaties kun- In dit artikel wordt uitgelegd wat wordt bedoeld met nachtelijke onrust, wat het verschil is met een delier Na het starten van de haloperidol namen de onrust en en welke patiënten een risicogroep vormen. Tenslotte de hallucinaties echter toe. Ten einde meer sedatie te worden aanbevelingen gedaan voor de behandeling.
krijgen werd gekozen voor zuclopentixol-druppels.
Omdat hierna de toestand nog verder verslechterde en Begripsbepaling
de onrust dermate ernstige vormen aannam dat pa- Nachtelijke onrust is een verstoring van de normale tiënt niet meer in bed te houden was, werd in het slaap en gaat gepaard met gedragsstoornissen die hin- weekend de dienstdoende psychiater geconsulteerd, derlijk zijn voor de omgeving en ook de patiënt zelf die levomepromazine en alimemazine voorschreef.
overlast kunnen geven. Meestal treden deze gedrags- Hierop viel patiënt de volgende dag uit bed en werd stoornissen samen met psychiatrische symptomen op hij zo suf dat hij bedlegerig werd en moest worden zoals paranoïdie, angst en verwardheid. Met het stij- gefixeerd. Vervolgens kwam de geriater in consult die gen van de leeftijd neemt door de kwetsbaarheid van alle medicatie weer staakte. Patiënt werd gefixeerd en het oudere brein de kans op het optreden van nachte- kreeg een lage dosis lorazepam, waarop hij rustiger werd. Patiënt werd uiteindelijk overgeplaatst naar hetpsychogeriatrisch verpleeghuis waar hij inmiddels is Een 86-jarige patiënt werd opgenomen op de afdeling Op intern gebied werden een normocytaire anemie en interne geneeskunde in verband met afvallen en dui- nierfunctiestoornissen gevonden; deze afwijkingen zeligheid. De voorgeschiedenis vermeldde een door- kunnen echter de extreme onrust niet verklaren.
gemaakte TBC-infectie in 1946 en een opname in Patiënt had waarschijnlijk een Lewy-lichaampjes 1997 in verband met koorts, waarschijnlijk ten gevol- dementie met een verergering van de onrust ten ge van een urineweginfectie. Tijdens deze opname werd ook een gestoorde nierfunctie vastgesteld. In1998 onderging patiënt een liesbreukoperatie.
Zoals reeds in het bovenbeschreven voorbeeld is Omdat patiënt een tremor vertoonde aan de handen geïllustreerd, treedt nachtelijk onrust vooral op bij schreef de huisarts levodopa 125 mg 2 dd. 1 voor, patiënten met preëxistente neuropsychiatrische afwij- vanwege het vermoeden op de ziekte van Parkinson.
kingen. Dit wordt nog eens versterkt wanneer er Vrij snel na opname werd patiënt onrustig, vooral in meerdere somatische problemen naast elkaar voor- de avonduren. Hij was volgens de verpleegkundigen komen met de daarbij behorende polyfarmacie.
verward en achterdochtig en er waren ’s avonds en Hieronder volgt een beschrijving van ziektebeelden ’s nachts visuele hallucinaties. In verband met deze waarbij veel nachtelijke onrust voorkomt1: onrust en verwardheid werd ondergetekende in con- 1. De ziekte van Alzheimer. Deze ziekte wordt ge- sult geroepen. Bij psychiatrisch onderzoek werd een kenmerkt door stoornissen in het geheugen, de man gezien die eruit zag conform de kalenderleeftijd.
taal, de praktische vaardigheden en stoornissen in Opvallend waren de tremoren aan beide handen.
de herkenning. Ook kunnen gedragsveranderingen Patiënt was vriendelijk en coöperatief. Het bewust- en psychiatrische verschijnselen optreden.
2. Frontotemporale dementie met de volgende kern- Ook geneesmiddelen kunnen nachtelijke onrust of een symptomen: ontremming en/of initiatiefverlies, delier veroorzaken4. Berucht zijn de anticholinerge frontale functiestoornissen bij neuropsychologisch farmaca. Hiertoe behoren anticholinergica, antiaritmica, testonderzoek en frontale of temporale atrofie bij tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, atropine- preparaten, antihistaminica en spasmolytica. Verder 3. Subcorticale dementie. Hierbij ziet men vooral nog bepaalde antibiotica, corticosteroïden, digitalis- vertraging van denken en handelen, vergeetachtig- preparaten, opiaten, dopaminerge psychofarmaca en heid, stoornissen van aangeleerde complexe vaar- benzodiazepines. Deze laatste categorie wordt ge- digheden, vaak apathie en kenmerken van een bruikt als slaapmiddel, maar kan helaas ook een para- 4. Vasculaire dementie. Deze vorm van dementie wordt veroorzaakt door vasculaire hersenschade.
Beeldvormend onderzoek speelt bij de diagnose Een 73-jarige patiënt werd opgenomen op de afdeling een essentiële rol. De cognitieve stoornissen wor- inwendige geneeskunde in verband met algehele ma- den vooral gekenmerkt door cognitieve traagheid en afgenomen flexibiliteit en gaan vrijwel altijd De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, decom- gepaard met stoornissen in de motoriek.
pensatio cordis bij snel atriumfibrilleren en hypercho- 5. Lewy-lichaampjes-dementie. Deze diagnose is vaak lesterolemie. Sinds 1997 was hij bekend met hyper- lastig te stellen. Er is sprake van een spectrum aan thyreoïdie met een groot struma waarvoor in augustus klinische verschijnselen bij deze ziekte. Enerzijds is 2001 Jodium 131 therapie werd toegepast in het presentatie met de klassieke verschijnselen van de Catharina-ziekenhuis. In september 2001 was patiënt ziekte van Parkinson mogelijk, maar anderzijds opgenomen op de afdeling cardiologie van dit zie- kunnen patiënten zich ook presenteren met een de- mentiesyndroom2,3. Het ziektebeeld wordt geken- Hij gebruikte de volgende medicatie: digoxine, biso- merkt door progressieve cognitieve achteruitgang prolol, furosemide, simvastatine, carbimazol, met- met stoornissen in de uitvoerende taken en uitge- formine, tolbutamide, acenocoumarol, lactulose en sproken visuo-spatiale stoornissen. In een vroeg sta- acetylcysteïne. Ondergetekende werd in consult ge- dium zijn aandachtsstoornissen en problemen met roepen vanwege de verwardheid. Een gesprek met pa- de conceptformatie en de mentale flexibiliteit aan- tiënt was echter niet mogelijk omdat hij te versuft wezig. Uitgesproken geheugenstoornissen kunnen was. Vlak voor opname had de huisarts hem reeds 3 in het begin ontbreken. Deze vorm van dementie keer 3 mg bromazepam voorgeschreven. Deze sufheid begint vaak met psychiatrische symptomen. Niet was uiteraard ook al geconstateerd op de afdeling en zelden worden deze patiënten opgenomen in een de bromazepam was derhalve verlaagd naar 1 tablet psychiatrisch ziekenhuis met een depressie en/of van 3 mg. Dit had tot gevolg dat de patiënt minder suf psychotische verschijnselen. De behandeling is ech- werd; hij raakte helaas hierdoor ook meer verward.
ter frustrerend omdat de symptomatologie verergert Hij werd onrustig in de avonduren en kreeg visuele na het voorschrijven van psychofarmaca2,3.
hallucinaties. Patiënt was nog slechts te kalmeren 6. Als laatste groep ziektebeelden waarbij nachte- door de continue aanwezigheid van zijn echtgenote.
lijke onrust optreedt moeten de degeneratieve Het toestandsbeeld verbeterde toen de bromazepam neurologische ziektebeelden genoemd worden opnieuw werd opgehoogd. De oorzaak van deze ver- waarvan de ziekten van Parkinson en Huntington wardheid was een onttrekkingsdelier dat ontstaan was door de afbouw van de bromazepam. Patiënt werd in Patiënten met meerdere somatische afwijkingen verbeterde somatische conditie ontslagen en werd na- verkeren in een wankel evenwicht, zoals de boven- begeleid door de GGzE afdeling ouderenzorg.
beschreven casusbespreking illustreert. De volgende Deze casus schetst een goed beeld van hoe een deli- somatische afwijkingen dragen bij tot het optreden rant beeld tot stand komt. Deze patiënt had een ver- van onrust en kunnen ook een delier4 veroorzaken.
hoogde kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een a. Metabole afwijkingen, zoals elektrolytstoor- delier waarbij de volgende factoren een rol spelen: de nissen, stoornissen in het zuur-base evenwicht complexe somatische problematiek, de medicatie en zoals achteraf bleek een onderliggende dementie, b. Longaandoeningen die een cerebrale hypoxie waarschijnlijk van vasculaire origine. Deze diagnose kon worden bevestigd door de medewerkers van de c. Cardiovasculaire stoornissen, die zorgen voor afdeling ouderenzorg van de GGzE, die patiënt on- een verminderde cerebrale perfusie, zoals hy- derzochten nadat alle psychofarmaca waren gestopt potensie, hypovolemie en decompensatio cor- Bij deze patiënt droegen ook de frequente ziekenhuis- opnames in relatief korte tijd bij aan de verhoogde e. Intracraniële aandoeningen, zoals CVA, tumo- kwetsbaarheid, evenals problemen in de familie, zo- ren, metastasen, epilepsie, limbische encefali- als ernstige ziekte van een kleinkind en problemen met het werk van de zoon, waardoor hij zich depres- f. Endocriene stoornissen; hypo- en hyperglyke- sief voelde. Op intern gebied werd geen duidelijke mie, hypercalciëmie, de ziekte van Cushing en verklaring voor zijn klachten gevonden. Waarschijn- lijk was patiënt depressief geworden door bovenbe- schreven factoren, daardoor minder gaan eten en ver- volgens delirant geworden en in het ziekenhuis opge- nomen, waar het delirante toestandsbeeld opnieuw te- De biologische klok maakt voor het synchroniseren voorschijn kwam na verminderen van de medicatie.
van de ritmes in de basale lichaamsfuncties met dedagelijkse licht/donkercyclus gebruik van ten minste Zoals in deze casus wordt geïllustreerd, kan onttrek- twee signalen die vanuit andere delen van het li- king van medicatie een delier veroorzaken. Dit treedt chaam worden doorgegeven. Overdag wordt de klok vooral op bij alcohol, corticosteroïden, opiaten en gestimuleerd door omgevingslicht via een directe projectie vanuit de retina op de nucleus suprachias-maticus. ’s Nachts wordt de nucleus suprachiasmati- Het delier
cus geremd door het hormoon melatonine, dat door Er volgt nu een beschrijving van het delier, omdat de epifyse wordt afgegeven. Bij veroudering, en in nachtelijke onrust ook kan voorkomen in het kader nog sterkere mate bij de ziekte van Alzheimer, zijn van een delirant toestandsbeeld en er een sterke over- prikkels in veel mindere mate aanwezig. Oude en de- lap bestaat tussen de twee ziektebeelden. Het kern- mente mensen komen bovendien veel minder buiten, symptoom van een delirant beeld is de gestoorde aan- waar het intensiteit van het licht het sterkst is, en de dachtsconcentratie die gepaard gaat met een ver- ogen en de oogzenuw functioneren minder goed dan Het delier begint acuut, meestal ’s nachts, en is wis- Ten tweede bereikt bij een leeftijd van 60 jaar, in selend van ernst, met symptoomvrije episoden. Zoals vergelijking met jonge volwassenen, nog maar een vermeld is de gestoorde aandachtsconcentratie patho- derde van het omgevingslicht het netvlies door ver- gnomonisch. Er zijn denkstoornissen, zoals een on- dikking en vertroebeling van de lens en de ouder- vermogen om helder en logisch te denken, en een domsgerelateerde reductie in pupildiameter.
vertraagd of versneld denken. Bovendien bestaat ach- Ten derde wordt het licht dat het netvlies bereikt terdocht met een gevoel van bedreiging of paranoïde minder doorgegeven vanwege de degeneratie van de wanen en een verlies van het oordeelvermogen.
retinale ganglioncellen en de optische zenuw, met Waarnemingsstoornissen zijn vrijwel altijd aanwezig; deze bestaan uit visuele dispercepties en illusies en Ten slotte is er een ouderdomsgerelateerde toename vooral visuele, maar ook akoestische en soms hapti- in de prevalentie van oogafwijkingen zoals cataract, sche hallucinaties. Er kan enige verwarring optreden glaucoom, maculadegeneratie en diabetische retino- met het dementiesyndroom omdat ook geheugen- stoornissen aanwezig zijn, waarbij vooral het korte- Ook de nachtelijke remming van de nucleus supra- termijngeheugen gestoord is. Ook kunnen wisselende chiasmaticus door melatonine wordt minder door amnesie en confabuleren voorkomen. De patiënt is veroudering. Met toenemende leeftijd en opnieuw in aanvankelijk gedesoriënteerd in tijd, later in plaats en sterkere mate bij de ziekte van Alzheimer neemt door calcificatie de hoeveelheid melatonine-producerend Het slaap-waakpatroon is verstoord en er treden ver- weefsel in de pijnappelklier af, en daarmee ook de anderingen op in de psychomotoriek. Meestal ont- nachtelijke productie, terwijl er in sommige gevallen staat extreme onrust met plukkerigheid en ongericht overdag meer dan het gebruikelijke lage niveau wordt agressief gedrag; echter ook volledige apathie kan optreden. In dit laatste geval spreekt men van een stil De conclusie van het bovenstaande is dat mogelijk delier, een diagnose die meestal gemist wordt. De rationele therapieën zouden kunnen zijn extra stimu- stemming van de patiënt verandert, er ontstaat een latie van de biologische klok door meer omgevings- emotionele labiliteit, of een angstige radeloosheid, licht overdag6 en extra remming door het geven van maar ook somberheid, geprikkeldheid en vijandig- heid of overdreven opgewektheid kunnen voorkomen.
De patiënt kan incontinent raken voor urine en feces Zoals boven vermeld gaat het delier ook gepaard met en er treedt sympathische overactiviteit op in de vorm nachtelijke onrust en is het vaak lastig om een deli- van tremoren, zweten, tachycardie en hypertensie.
rant toestandsbeeld te onderscheiden van nachtelijkeonrust in het kader van een dementieel beeld. Zeker Pathofysiologie
in een ziekenhuissetting waar, vooral in de beginsta- Bij het ontstaan van slaapstoornissen en nachtelijke dia van dementie, vaak niet bekend is dat de patiënt onrust bij ouderen staat de rol van de nucleus supra- cognitieve stoornissen heeft. Bij nauwkeurig uitvra- chiasmaticus centraal5. De nucleus suprachiasmaticus gen van de heteroanamnese blijken de partner en/of is de biologische klok van de hersenen en speelt een de kinderen dan vaak wel te kunnen vertellen dat de cruciale rol bij het regelen van alle basale lichaams- patiënt al enige tijd vergeetachtig is. Lastig is ook functies, zoals het op peil houden van de lichaams- nog dat patiënten met een dementieel beeld uiteraard temperatuur en het reguleren van het slaap-waak rit- ook een delier kunnen ontwikkelen. Het volgende Deze kern bepaalt niet zozeer de fysiologische en ge- Ondergetekende werd in de weekenddienst ’s nachts dragsmatige processen die tezamen als slaap kunnen geroepen door de dienstdoend assistent chirurg omdat worden aangemerkt, maar hij bepaalt vooral wanneer een 65-jarige patiënte die een operatie moest onder- deze optreden, dat wil zeggen wanneer men slaapt. In gaan vanwege galstenen plotseling onrustig was ge- postmortaal onderzoek is gevonden dat er op hoge worden, haar bed uit was gelopen, het infuus eruit leeftijd - en in nog sterkere mate bij de ziekte van had getrokken en met haar tas door de hal beneden Alzheimer - een forse afname is van het aantal actieve liep om naar huis te vertrekken. Ze was zo angstig neuronen in de nucleus suprachiasmaticus.
geworden voor de operatie dat ze niet wilde blijven.
In allerijl werden zowel de echtgenoot als ondergete- De medicamenteuze behandeling bestaat in eerste in- kende gebeld. Toen laatstgenoemde arriveerde was stantie uit antipsychotica1. Er kan daarbij gekozen patiënte door de aanwezigheid van haar man reeds worden uit de klassieke antipsychotica, zoals halope- enigszins gekalmeerd. Desalniettemin was ze gedes- ridol en zuclopentixol en de moderne middelen waar- oriënteerd in tijd plaats en wisselend in persoon. Er van risperidon en olanzapine vertegenwoordigers waren aandachts- en concentratiestoornissen en ze uitte zich achterdochtig ten opzichte van het perso- Uit onderzoeken is echter gebleken dat de klassieke neel op de afdeling en was erg angstig. Ook waren er antipsychotica niet veel beter werken dan placebo’s1.
Waarschijnlijk moeten de effecten van klassieke anti- Patiënte vertoonde een delirant toestandsbeeld door psychotica wel worden toegeschreven aan hun niet- de stress van de ziekenhuisopname (de operatie was specifiek sederende werking. In samenhang hiermee uitgesteld), de pijn en preëxistente cognitieve stoor- komt in de literatuur steeds meer twijfel tot uiting of nissen. Het nachthoofd deelde ondergetekende name- de klassieke antipsychotica wel de beste behandel- lijk in de lift op weg naar de afdeling mede dat zij optie zijn bij niet-psychotische gedragsstoornissen1.
van de zoon vernomen had dat patiënte reeds langere Als er toch gekozen wordt voor een klassiek antipsy- choticum gaat de voorkeur bij ouderen uit naar anti-psychotica met weinig affiniteit met de cholinerge, Voor het optreden van een delirant toestandsbeeld histaminerge en alfa-adrenerge receptoren zoals halo- peridol en zuclopentixol. Fenothiazinen worden bij 1. De neurotransmitterhypothese. Hierbij speelt een voorkeur niet voorgeschreven in verband met hun hy- verstoring in het evenwicht van de neurotransmit- potensieve en anticholinerge werking. Het voordeel ters in de hersenen een rol. Het centrale mecha- van deze middelen is wel dat ze een snelle sufheid nisme hierbij is waarschijnlijk een verminderde geven. Voorbeelden van fenothiazinen zijn: alimem- cholinerge activiteit in de hersenen. Daarbij spe- zine, chloorpromozine, trilfluoperazine, periciazine, len ook een overmatige afgifte van dopamine, thioridozine, flufenazine, perfenzine, levopromazine.
noradrenaline en glutamaat, en zowel afgenomen De klassieke antipsychotica zijn dopamine-2-recep- als toegenomen serotonerge en GABA-erge acti- torblokkers en hebben daardoor zeker bij ouderen veel extrapiramidale bijwerkingen. Indien dit laatste 2. De ontstekingshypothese gaat ervan uit dat cyto- het geval is kan een atypisch antipsychoticum worden kinen (interleukinen, interferon en tumornecrose- voorgeschreven. Dit zijn zwakkere dopamine 2 re- factor) onder stressvolle omstandigheden naar het ceptorblokkers en tevens serotonineantagonisten. Bij centrale zenuwstelsel worden getransporteerd patiënten met Lewy-body dementie zijn antipsycho- waar ze gliacellen aanzetten tot de aanmaak van tica gecontra-indiceerd en worden in de literatuur bepaalde andere cytokinen zoals interleukine-1.
goede resultaten vermeld van rivastigmine, een cho- Deze stoffen beïnvloeden de hormoonregulatie via de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, maar ook Wanneer antipsychotica niet effectief of niet geïndi- ceerd zijn, kunnen antiepileptica worden voorge- 3. De hypothese van het laag T3-syndroom zegt dat schreven. Deze middelen worden in de psychiatrie veel stress gepaard gaat met afwijkende concen- voorgeschreven als stemmingsstabilisatoren en zijn in traties van schildklierhormoon en met een toege- veel casereports en open onderzoeken gebruikt voor nomen activiteit van de hypothalamus-hypofyse- de behandeling van gedragsstoornissen, zoals agitatie Studies met beeldvormend onderzoek suggereren dater een verstoring optreedt van de frontale cortex, de Aanbevelingen
anteromediale thalamus, de rechter basale ganglia, de De targetsymptomen bepalen de keuze: wanneer ach- rechter posteriore, parietale cortex en de mediale ba- terdocht op de voorgrond staat is een antipsychoti- cum middel van eerste keus.
Het is belangrijk om, indien mogelijk, een hetero- De medicamenteuze behandeling van nachtelijke
anamnese af te nemen om een eventuele gevoeligheid voor antipsychotica en het bestaan van cognitieve De medicamenteuze behandeling is lastig, tenminste als gestreefd wordt naar een snel effect en dit is vaak Een gulden regel is bij de medicamenteuze behande- de vraag op de afdeling van een ziekenhuis. Het is ling is “start low and go slow’ en vermijdt te snel uiteraard niet onmogelijk om de patiënt zo rustig te switchen naar een ander middel1. Een voorbeeld: be- krijgen dat hij geen overlast meer bezorgt, maar de gin met 1-2 keer 0,5 mg haloperidol, met ophoging vraag is of dit gezien de bijwerkingen van de medi- van elke twee tot vier dagen op geleide van de catie gewenst is. In sommige situaties is er geen (vooral extrapiramidale) bijwerkingen totdat het ge- andere keus omdat de patiënt zichzelf dreigt te ver- wenste therapeutische effect is bereikt. De gemid- wonden of sondes en infusen eruit trekt.
delde onderhoudsdosis is 2-4 mg haloperidolequiva- Zowel antipsychotica, benzodiazepinen, als ook anti- lenten per dag. Geadviseerd wordt om minstens vier convulsiva en ook een antidepressivum (trazodon) kun- weken met de behandeling door te gaan alvorens te nen daarbij ingezet worden8. De benzodiazepinen wor- concluderen dat deze niet effectief is.
den meestal gebruikt bij eenvoudige slaapstoornissen Begin bij voorkeur met een modern antipsychoticum of als addictivum wanneer het andere middel, meestal en controleer regelmatig op bijwerkingen.
een antipsychoticum, onvoldoende werkzaam is.
Conclusie
2. Hovestadt A. Dementie met Lewy-lichaampjes. Neuropraxis 2002; De behandeling van nachtelijk onrust bij ouderen 3. Keith mc JG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 2002; vereist een gedegen onderzoek naar de oorzaken en hierbij is een heteroanamnese meestal onmisbaar. De 4. Mast RC van der, Slaets JPJ. Behandelstrategieën bij organisch behandeling is niet eenvoudig en vereist een voort- psychiatrische stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu en van durende afweging tussen een adequate farmaco- 5. Someren E van. Slaap-waakritmestoornissen bij gezonde en de- therapeutische behandeling, het voorkomen van bij- mente ouderen. Neuropraxis 2001; 5: 21-23.
werkingen en het op zo kort mogelijke termijn berei- 6. Buellens J, Schols J. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie ken van het effect dat wil zeggen het verminderen 7. Flemminger S. Remembering delirium. Br J Psychiatry 2002; 180: 8. Lawlor B. Pharmacological management of behavioural and psy- Literatuur
chological symptoms of dementia. Educationa Pack of I.P.A.
1. Jonker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ. Alzheimer en andere vormen van (International Psycho-psychiatrical Association). Gardiner Gald- dementie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001; well Communications Limited 1998; module 6: 9-16

Source: http://www.mmc.nl/content/download/31799/201844/file/Nachtelijke%20onrust%20bij%20ouderen,%20M.A.%20van%20Woensel.pdf