Pharmakotherapie bei epileptischen anfällen tsc 02 01 10

Arzneistoffe zur Behandlung oder Verhinderung epileptischer Krampfanfälle bei Tuberöser Sklerose (TSC) 1. Einführung TSC- Patienten leiden häufig unter epileptischen Krampfanfällen. Dafür sind Veränderungen im Gehirn, insbesondere in der Hirnrinde verantwortlich. Hierbei spielen die so genannten Tuber eine wesentliche Rolle. Die Epilepsie bei TSC- Betroffenen wird deshalb auch oft als „symptomatische Epilepsie“ bezeichnet, da die hirnorganischen Veränderungen Symptome, also Krankheitszeichen, wie z.B. epileptische Krampfanfälle mit sich bringen. Zur besseren Verständlichkeit des folgenden Blattes wird auf das Informationsblatt „Epileptische Anfälle bei Tuberöser Sklerose (TSC)“ verwiesen. Das Blatt enthält wichtige Grundinformationen zum Thema Epilepsie. Unter anderem werden darin unterschiedliche epileptische Anfallsformen beschrieben. Das Erkennen der Anfallsform ist wesentlich für die Wahl des entsprechenden Arzneistoffes. Bei den meisten TSC-Betroffenen beginnt die Epilepsie bereits im Säuglings- und Kleinkindalter. Der Arzt kann durch genaue Beobachtung des Patienten im Anfall und mit Hilfe eines Elektroenzephalogramms (EEG) die Lokalisation des Anfallsherdes, die Anfallsbereitschaft und die Anfallsform bestimmen. Dann legt er die Therapiestrategie fest. Ziel ist es die Krampfanfälle zu beseitigen, oder zumindest ihre Zahl zu minimieren, denn epileptische Anfälle belasten das Gehirn sehr und können zu Entwicklungsstörungen und sogar geistigen Einschränkungen führen. 2. Pharmakologische Therapie 2.1. Definition Bei der Pharmakologischen Therapie kommen bestimmte Medikamente zum Einsatz. Medikamente, die zur Behandlung oder Verhinderung von epileptischen Krampfanfällen eingesetzt werden heißen Antiepileptika oder Antikonvulsiva (griechisch: anti „gegen“, lateinisch: convulsio „Krampfanfall). Medikamente mit identischen Wirkstoffen werden als Generika bezeichnet. Es gibt also unterschiedliche Arzneimittelnamen mit den gleichen Wirkstoffen. 2.2. Monotherapie Die pharmakologische Therapie wird mit einer so genannten Monotherapie begonnen. Darunter versteht man, dass nur ein einziges Arzneimittel gegen Epilepsie verabreicht wird. Der Vorteil dieser Behandlung ist, dass sowohl die Wirkungen der Behandlung als auch die Nebenwirkungen übersichtlicher sind. Zeigt das Medikament keine Wirkung wird schrittweise seine Dosis erhöht. Der Arzt bestimmt dabei wann und in welchem Maß die Erhöhung erfolgt. Bei einigen Antiepileptika kann der Wirkstoff im Blut nachgewiesen und der Wirkspiegel bestimmt werden. Das erleichtert dem Arzt die Behandlung. Das Auf- oder Umdosieren von Medikamenten zur Anfallsbehandlung kann manchmal mit Nebenwirkungen wie z.B. Appetitlosigkeit oder innerer Unruhe verbunden sein. Möglich ist auch, dass sich rasche, eventuell unvorhersehbare Änderungen in der Anfallsbereitschaft einstellen. Es kann daher notwendig werden, den Beginn oder die Umstellung einer medikamentösen Anfallsbehandlung zunächst unter medizinischer Kontrolle, also im Krankenhaus, durchzuführen. Meist sind diese Symptome aber nur von kurzer Dauer und die Befindlichkeit des Patienten normalisiert sich wieder. Bei vielen Patienten tritt die optimale Wirkung des Arzneimittels erst nach einiger Zeit ein. In der Regel sollte eine Monotherapie bis zum Erreichen einer zufrieden stellenden Anfallssituation oder bis zum Auftreten nicht akzeptabler Nebenwirkungen aufdosiert werden. Die Veränderung der Anfallssituation und das Befinden sollten wachsam beobachtet werden. Gerade im Falle einer komplizierten Anfallsbehandlung bringt dieses Vorgehen eine präzise individuelle Erfahrung mit dem Medikament mit sich. Außerdem vermeidet man, dass später Medikamente mangels geeigneter Alternativen ein zweites Mal verwendet werden müssen. Mit einer solchen Monotherapie kann bei ca. 2/3 aller Patienten mit Epilepsien Anfallsfreiheit erreicht werden. Da bei der Tuberösen Sklerose die Anfallsursache oftmals sehr kompliziert ist, gilt diese Regel für die TSC- Betroffenen leider nicht. 2.3. Kombinationstherapie Falls die Monotherapie keine Wirkung zeigt, erfolgt eine Kombinationstherapie. Der Arzt verabreicht also zu dem bestehenden Medikament ein weiteres aus einer anderen Wirkstoffgruppe. Er berücksichtigt dabei entsprechende Wechselwirkungen, die von bestimmten Medikamenten ausgehen können. Beispielsweise kann ein bestimmtes Präparat ein anderes in seiner Verstoffwechslung verstärken oder abschwächen, so dass eine Dosisänderung notwendig wird. Die Aufdosierung erfolgt grundsätzlich wie in der Monotherapie, kann sich aber im Tempo und in der angestrebten Zieldosis erheblich von dieser unterscheiden. Ist wiederholt kein Erfolg zu verzeichnen kann in komplizierten Fällen ein drittes oder sogar viertes Präparat in die Behandlung mit eingeführt werden. Die Schwierigkeiten, die sich verständlicherweise aus Wechselwirkungen und auch Nebenwirkungen ergeben, lassen eine dauerhafte Kombinationstherapie von mehr als drei Präparaten kaum zu. 2.4. Therapieziel Zu Beginn einer Anfallsbehandlung sollte ein realistisches Therapieziel besprochen werden, um später den Erfolg der Maßnahme richtig beurteilen zu können. Während dies bei der Erstbehandlung meist die Anfallsfreiheit mit keinen oder wenigen Nebenwirkungen ist, kann es bei komplizierten Epilepsien die Minderung der Anfallshäufigkeit oder –schwere wie auch ein leichteres Nebenwirkungsspektrum sein. 2.5. Alternative Therapieformen Neben der pharmakologischen Therapie gibt es auch noch andere Therapieformen die Erfolg versprechend sein können. Sie kommen meist bei einer schwerbehandelbaren Epilepsie zum Einsatz, bei der drei hoch dosierte Antiepileptika weder in Monotherapie noch in Kombinationstherapie zur Anfallsfreiheit führen oder bei der die Anfallsfreiheit nur unter Inkaufnahme erheblicher Antiepileptika- Nebenwirkungen zu erreichen ist. In Einzelfällen sollte die Entscheidung, insbesondere zur Prüfung von Möglichkeiten und Grenzen epilepsiechirurgischer Maßnahmen, frühzeitig getroffen werden. Zu den alternativen Therapieformen gehören: Unter Therapieresistenz versteht man, dass trotz Ausschöpfung aller Therapiemaßnahmen weiterhin epileptische Anfälle auftreten. Das Informationsblatt konzentriert sich im Folgenden auf die pharmakologische Therapie. 3. Antiepileptika und ihre Wirkung Zur besseren Übersicht wurde die tabellarische Form gewählt. In der Spalte „Anwendung und Wirkung“ wird auf verschiedene Anfallformen hingewiesen, die in dem Informationsblatt „Epileptische Anfälle bei TSC“ genau beschrieben wurden und dort nachzulesen sind. Da die Behandlungsdosis aller Anfallsmedikamente im Einzelfall erheblich variieren kann, wird in der tabellarischen Besprechung auf deren Nennung verzichtet. Sie sollte mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Hier noch ein paar Anmerkungen zum Besseren Verständnis der einzelnen Tabellen: Chemische Kurzbezeichnung: Sie gibt an, welcher chemische Stoff in dem Medikament enthalten ist. Manchmal werden bestimmte chemische Stoffe zu einer Wirkstoffgruppe zusammengefasst. Der Arzneimittelname: Er ist als Marke in einem nationalen Markenverzeichnis amtlich registriert (*® registered trademarks). Damit kann sich das Unternehmen, welches ein bestimmtes Arzneimittel herstellt, von anderen Unternehmen unterscheiden. Oft weisen Arzneimittel unterschiedlicher Hersteller trotz gleicher chemischer Wirkstoffe und Darreichungsformen (Applikationsformen) beachtliche preisliche Unterschiede auf. Auch können sich die Zubereitung der Grundsubstanzen und ihrer Begleitsubstanzen unter den Herstellern erheblich unterscheiden. Man sollte daher auch bei Beibehaltung des Wirkstoffes nicht ohne Grund und ohne Rücksprache mit dem betreuenden Arzt das Medikament wechseln. Generika: Medikamente mit identischen Wirkstoffen werden auch als Generika bezeichnet. Die Indikation: Sie zeigt an, bei welcher Krankheit bzw. bei welchen Symptomen ein bestimmtes Arzneimittel eingesetzt wird. Nebenwirkungen: Unter Nebenwirkungen werden Begleiterscheinungen beschrieben. Das Informationsblatt beschränkt sich auf wesentliche Nebenwirkungen, die entweder häufig vorkommen, oder die schwerwiegend sind, so dass man sie immer im Auge behalten sollte, wenn man das entsprechende Medikament verabreicht. Die Beipackzettel der Medikamente enthalten hingegen aus rechtlichen Gründen alle denkbaren Nebenwirkungen, was die Abwägung möglicher Risiken erheblich erschwert. Wechselwirkungen: Sie sind vor allem dann interessant, wenn eine Kombinationstherapie durchgeführt wird (vgl. oben!). Es kann hierbei zu einer entsprechenden Wirkungsverstärkung und damit Erhöhung der Nebenwirkungsgefahr, oder aber zu einer Wirkungsabschwächung mit evtl. vermehrtem Anfallsgeschehen kommen. Darreichungsform: Arzneistoffe können auf unterschiedliche Art verabreicht werden: - Oral (über den Mund), z.B. Kapseln, Tabletten, Dragees, Tropfen oder Saft. Einige Tabletten bestimmter Firmen können auch aufgelöst und zu einer Suspension verarbeitet werden, was die Einnahme erleichtert. Das ist aber nicht bei jeder Tablettenform möglich, denn die pharmakologische Wirkung ist von verschiedenen Parametern abhängig, z.B. Dosis, Ansprechbarkeit (Rezeptorverhalten), Resorption, Verteilung und Abbau des Medikaments. Diese Wirkmechanismen dürfen nicht gestört werden. Deshalb ist es ratsam den Arzt oder Apotheker zu fragen, ob das entsprechende Medikament aufgelöst werden darf. - Rektal (über den Anus), z.B. Rectiolen oder Zäpfchen. Die Wirkstoffe werden hierbei über die Schleimhaut des Enddarms aufgenommen. - Nasal, über die Nasenschleimhaut mit Hilfe von Sprays oder Zerstäubern. Der Wirkstoff kann über die Nasenschleimhaut aufgenommen werden. - Buccal, über die Mundschleimhaut. Die nasale und buccale Darreichungsform - Intravenös, über die Vene (i.v.). Diese Darreichungsform kann nur über einen Arzt verabreicht werden. Vorteil ist der schnelle Wirkungseintritt des Medikaments, weshalb diese Darreichungsform im Notfall ihre Anwendung findet. Nicht jedes Medikament bekommt man in allen Darreichungsformen. Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker, in welchen Darreichungsformen Ihr Medikament vorliegt. 3.1. Benzodiazepine Wirkstoffgruppe, Arznei- Chemische Kurz- mittelname*, (Indikation) Dosiserhöhung ohne genaue ärztliche Rücksprache! Vorsicht auch bei Überempfindlichkeit gegen Benzodiazepine! Gefahr eines Kreislaufschocks. zu Allergien. Vorsicht bei Schwangerschaft: Carbamazepin kann zu Missbildungen führen! Osteoporose: Bei Behinderten kann es aufgrund mangelnder Aktivität zu Knochenschwund kommen, der verstärkt werden kann. Mögliche Verschlechterung von Herzrhythmus-störungen! Blutbildveränderungen: Ethosuximid erhöhen, Wirkungsweise: Insbesondere die Erregungsleitung zwischen den Nervenzellen des Zwischenhirns und des Großhirns wird beeinflusst. Erregungsleitung von Nervenzellen durch Beeinflussung von zwei Überträgerstoffen. Die sonst verstärkende Erregungsleitung zur Nachbarzelle durch den Überträgerstoff Glutamat wird durch Felbamat gehemmt und der hemmende Überträgerstoff GABA wird durch Felbamat verstärkt. Keine ausreichende Wirkung bei primär generalisierten Anfällen, wie z.B. den Absencen. Gabapentin wirkt gut auf verschiedene Schmerzsyndrome. Hierfür wird es heute häufiger eingesetzt als zur Anfallsbehandlung. Wirkungsweise: Gabapenin verstärkt die hemmenden GABA-Neurotransmitter (Überträgerstoffe). Kombinationstherapie. Aufdosierung und/oder Phenytoin und Außerdem sehr häufig: Lamotrigin in der für das Kind, sicherste Anfallsmedikament während der Schwangerschaft. Kombinationstherapie. Häufiges Auftreten Oxcarbazepin-Retard-präparat besteht die Möglichkeit, eine stabile Therapieführung unter Vermeidung nebenwirkungs- 3.9. Phenobarbital und Primidon Chemische Dupuytrensche Kontraktur (=Streckhemmung einzelner Finger), Gelenkbeschwerden, Schultersteife, Osteoporose (=Knochenschwund). Beachte: Bei Behinderten kann es aufgrund mangelnder Aktivität zu einer Osteoporose kommen, die nun verstärkt werden kann. Leberschäden, besonders bei hoher Dosierung! Allergische Reaktionen, Leber beschleunigt Erhöhung der Fehlbildungsrate in der Schwangerschaft! in Kombination mit einem bei gesteigertem krankhaften Erregungsleitung, von Nervenzellen durch Blockade der Calzium-kanäle in der Nervenzell-membran. Wirkt ebenfalls günstig bei Schmerzsyndromen! keinen Erfolg brachten. Schwindel auftreten. Reaktionen sind möglich! Bei grippeähnlichen Symptomen, Halsschmerzen, Fieber und Lymphknoten-schwellungen oder Hautausschlag, teilw. blasenartig, ist dringend ein Arzt zu konsultieren! Verstärkt den hemmenden Bei dieser Überträgerstoff GABA nachweisbar. Er kann Wochen bis Monate dauern. Kombinationstherapie. Kribbelgefühl an Händen Kombinationsbehandlung sollten vermieden, Wirkstoffmengen erfordern. Im Erwachsenenalter ist das Medikament zur Behandlung der komplizierten Migraine zugelassen. Natriumkanäle und zum Erwachsenen beträgt Überträgerstoffs an Stoffwechselerkrankung Eindosierung wird dringend empfohlen! Eher selten: Bauchspeicheldrüsen-entzündung, Gerinnungsstörungen (Vorsicht vor einer Operation!), erhöhte Cholesterinwerte. Erhöhte Missbildungsrate bei Schwangerschaft! hemmende Wirkung von GABA verstärkt. Eine Wechselwirkung mit den sog. mTOR-abhängigen Signalweg wird angenommen, auf den die TSC1- und TSC2-Gene hemmend einwirken. wirken: 1) Inaktivierung von Natriumkanälen in der Zellmembran. Dadurch Stabilisierung der übererregbaren Nervenzell-membranen. 2) Bindung an ein bestimmtes Eiweiß (CRMP-2) mit Verringerung der epileptischen Aktivität. anhydrase)). Eine können Unruhe, vollständige zustände werden. Bemerkung: Langzeitstudien fehlen! Alkohol sollte generell gemieden werden, da durch die Dämpfung hemmender Funktionen im Gehirn Erregungszustände und Anfallsbereitschaft verstärkt werden kann! Bestimmte Arzneimittel sollten bei einer Epilepsie nicht bzw. nur eingeschränkt angewendet werden. Dazu gehören z.B. • Antidepressiva: Einige Medikamente, die bei Depressionen und krankhafter Niedergeschlagenheit eingesetzt werden, können die Krampfbereitschaft erhöhen. • Penicillin: Das Antibiotikum löst in hoher Dosierung Krampfaktivität aus. • Neuroleptika: Einige Medikamente, die bei Psychosen angewendet werden, u.a. der Wirkstoff Reserpin, erhöhen die Krampfbereitschaft. • Thyroxin: Das Medikament, das bei Schilddrüsenunterfunktion Verwendung findet, kann die Erregbarkeit von Nervenzellen steigern. • Pethidin (Dolantin ®): Als starkes Schmerzmittel kann es 5. Notfallmedikation Ein Status epilepticus zählt zu den medizinischen Notfällen! Vergleichen Sie bitte zum Problem des Status epilepticus unser separates Infoblatt. 6. Nachwort Es sei darauf hingewiesen, dass Medikamente keinesfalls eigenständig abgesetzt oder Dosierungen verändert werden dürfen. Der Patient kann dadurch schwerwiegende Folgen erleiden, z.B. ein vermehrtes Anfallsgeschehen bis hin zum Status epilepticus. Bitte informieren Sie Ihren Arzt über beobachtete Nebenwirkungen oder Veränderungen im Anfallsgeschehen. Diskutieren Sie mit ihm Ihre Ängste und Sorgen, die mit einer Medikamentengabe verbunden sind. Im gemeinsamen Gespräch lassen sich Nutzen und Risiko besser abwägen und eine gemeinsame Entscheidung treffen. Anmerkung: Die Kenntnisse über Wirkungen und Nebenwirkungen der Anfallsmedikamente unterliegen einem raschen Wandel. Die vorliegende Information wurde nach bestem aktuellem Wissen recherchiert. Wir sind bestrebt, sie regelmäßig dem neuen Kenntnisstand anzupassen. Im Fall von Unklarheiten wird jeder Leser deshalb aufgefordert, die Angaben eigenhändig zu überprüfen oder mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Stand: 02.01.10 Literatur Rote Liste ® 2009 H.Siemes: Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen, Huber-Verlag, 2,Aufl., 2009 J.P. Ernst, B.Steinhoff: Vademecum Antiepilepticum 2009/2010, Pharmacotherapie der Epilepsien, 20., überarbeitete Auflage Forth W, Henschler D, Rummel W: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 5. Auflage, BI Wissenschaftsverlag Mannheim, Wien, Zürich, 1990 Internetrecherche www.epilepsie-medikamente.de (Deutsche Epilepsievereinigung, Nordrhein- Westfalen e.V.) www.izepilepsie.de (Deutsche Gesellschaft für Epileptologie – Informationszentrum Epilepsie) www.tsallianca.org (Tuberous Sclerosis Alliance, USA, Informationsheet: “Table of Antiepileptic Drugs”) www.neuro24.de (K. Mayer, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie liefert medizinisch gut belegte Informationen zu Epilepsie) www.epilepsie-netz.de (unabhängige Website) Autoren Dr. med. Carmen Gallitzendorfer, Mitglied des Bundesvorstands von TSD e.V. Dr. med. Christoph Hertzberg, Facharzt für Pädiatrie Schwerpunkt Kinderneurologie Vivantes Klinikum Neukölln/Berlin, Chefarzt des Zentrums für Sozialpädiatrie und Neuropädiatrie (DBZ) Wissenschaftlicher Beirat von TSD e.V. Layout Sandra Welz

Source: http://www.intensivkinder.de/dld/berichte/veranstaltungen/Pharmakotherapie_bei_epileptischen_Anfaellen_ETB2011.pdf