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INTERVISTA AD ANGELO BARBATO A CURA DI R. CAMARLINGHI E F. D’ANGELLA METTERE TRA PARENTESI
LA MALATTIA MENTALE
Nuove (e vecchie) ipotesi per la cura della sofferenza psichica È evidente che il trentennale di una legge tanto importante come la legge 180 (meglio notacome «legge Basaglia») ha senso solo se diventa l’occasione per recuperare un passato su cui ri- flettere per coglierne ancora i significati e i possibili stimoli per il presente. Un presente che sulle problematiche della sofferenza mentale, sul loro profondosenso umano ed esistenziale, su come prendersene cura al di là delle prescrizioni farmacologi-che dettate dal potere delle multinazionali del farmaco, sembra oggi aver spento i riflettori. Come riaccendere le luci su una questione cruciale del lavoro sociale? Nella storia del lavoro sociale e sanita- portato alle sue logiche o estreme conseguen- ze la crisi della psichiatria italiana “tradizio- «legge Basaglia») costituisce una tappa nale”. Una vicenda che si era avviata diversi miliare. La legge, approvata la sera del 13 mag- lustri prima, preannunciata dalle notizie del gio 1978, imponeva la chiusura dei manicomi nuovo che ci veniva dai Paesi anglosassoni e e regolamentava il trattamento sanitario ob- dalla Francia, sul piano della cultura e della bligatorio, istituendo i servizi di salute men- prassi terapeutica, e che cominciava a scuote- tale territoriali. Dal manicomio, strumento di re la nostra psichiatria dal suo torpore ance- segregazione e di disconoscimento di ogni di- strale. Si affacciava ormai sullo scenario della ritto di cittadinanza, la cura del «folle» si spo- nostra disciplina una nuova generazione di psi- stava sul territorio. Di lì a poco, la legge sa- chiatri, attivi e culturalmente curiosi, critici, rebbe confluita nella legge 833 del 23 dicem- bre 1978, che istituiva il Servizio sanitario na- Trent’anni sono trascorsi dall’entrata in vi- zionale. Si chiudeva simbolicamente un de- gore della 180, che l’Organizzazione Mondia- cennio (avviato dal ’68) segnato da accelerati le della Sanità nel 2003 ha indicato «come uno rivolgimenti sociali, da riforme e speranze di dei pochi eventi innovativi nel campo della psi- costruzione di una società antiautoritaria e ca- chiatria mondiale». La sensazione è però che pace di distribuire a tutti eguali opportunità la dilagante tendenza a medicalizzare ogni di- sagio psichico, a rubricare ogni forma di sof- «In quella serata nel dolce clima romano,» ferenza nei cataloghi della clinica, dove in bel- – ricorda uno dei protagonisti dell’epoca (Fer- l’ordine sono poi elencati i rimedi chimici, stia ruccio Giacanelli, psichiatra bolognese) nel- spegnendo quel fermento e quel dibattito che l’ultimo volume dei «fogli d’informazione» avviò un cambiamento radicale nel modo di (dedicato a memorie e riflessioni sui 30 anni prendersi cura del disagio psichico.
della legge 180) – «ne eravamo consapevoli, si concludeva la vicenda complessa e di lungo che contenga la deriva farmacologica? Come respiro che con fasi alterne, spesso conflittua- evitare un impoverimento culturale dei servi- li, comunque intensamente partecipate, aveva zi di salute mentale? Quali sono le nuove let- ture, i nuovi soggetti che possono contribuire Risposta. Va detto che la legge 180 non è
a riaprire un’ipotesi di lavoro sociale con la una legge vera e propria. Ha semplicemente puntualizzato che alcune cose non si doveva- Ci siamo fatti aiutare da Angelo Barbato, no più fare. La 180 non dà infatti indicazioni psichiatra formatosi in quella stagione di gran- normative, dà indicazioni estremamente ge- di cambiamenti («cominciai a lavorare nel ’74 nerali su cui quasi tutti possono essere d’ac- all’ospedale psichiatrico di Parabiago»), una cordo, o almeno lo erano quando la legge fu lunga carriera nei servizi territoriali conclusa promulgata. E poi afferma che alcune cose non due anni fa come direttore del Dipartimento vanno più fatte. Queste poche cose sono quel- di salute mentale di Garbagnate, Rho e Bolla- le che hanno innescato il processo di cambia- te (Milano), oggi coordinatore dell’Unità di mento nella cura della sofferenza mentale.
epidemiologia e psichiatria sociale dell’Istitu- Quindi, quando si dice che la legge non è ap- plicata, si dice una cosa imprecisa. È applica- Il filo rosso dell’intervista è l’invito forte a ta perché le sue proibizioni permangono e quel- «mettere nuovamente tra parentesi la malattia le sono l’unico elemento forte della legge. mentale» (che fu il cuore della proposta basa- È evidente che, non dando indicazioni pre- gliana), contro la tendenza oggi dominante a cise, le letture che potevano derivare da quel- concentrarsi unicamente su questa, dimenti- la legge erano diverse. Tutti gli sviluppi che cando che il malato è prima di tutto una per- noi oggi vediamo, positivi e negativi, sono in sona e come tale va considerato. Ciò significa qualche modo figli della 180. Anche la medi- rompere ancora una volta con una concezio- calizzazione marcata dei servizi di salute men- ne della malattia mentale (riproposta con forza tale è figlia di una interpretazione legittima dalla psichiatria organicista) come fenomeno della 180. All’inizio non sembrava una lettura caratterizzante in modo totale l’individuo e la possibile, ma se consideriamo la legge ci ac- corgiamo che può ospitare anche questa in- Non si tratta di una proposta ideologica, terpretazione. Cosa dice infatti la 180? Che i dice Barbato. «C’è ormai una evidenza scien- servizi di salute mentale sono servizi sanitari tifica molto chiara, che ci dice che possiamo al pari degli altri, con le loro regole, le loro mo- riabilitare anche se non possiamo guarire».
dalità di funzionamento, le loro culture che Possiamo cioè «fare cose efficaci per la salute della persona sofferente, anche se non siamoin grado di modificare i meccanismi che pro-ducono e mantengono la malattia». Ogni disturbo si cura con i farmaci
Il basagliano «mettere tra parentesi la ma- lattia mentale» – non come negazione della Domanda. Ma la medicalizzazione della sof-
sofferenza, ma come rifiuto a considerarla di- ferenza non era nelle intenzioni iniziali della mensione totalizzante della persona – può oggi legge, perlomeno nella forma marcata in cui si spingere gli operatori della salute mentale a ri- mettersi in contatto con le soggettività dei pa-zienti e a riaprire un dibattito sul valore delle Risposta. È stato un esito paradossale. La
180 conteneva una visione ottimista della sof-ferenza mentale per la quale «tutto si può cu- Domanda. Nel maggio ’78 veniva approva-
rare». Questa visione è la stessa che oggi pro- ta la legge 180 di riforma della psichiatria. L’a- pone il mercato dei farmaci. Se voi guardate nimava una spinta a riportare le questioni della la pubblicità sulle riviste delle case farmaceu- sofferenza mentale dal chiuso dei manicomi ai tiche troverete «la schizofrenia può guarire, la luoghi di vita delle persone. Che cosa rimane di depressione può guarire, tutti possiamo stare bene grazie alle medicine». Voglio dire, la messa in crisi di una visione determinista e so- ministrare farmaci risponde anche a esigenze stanzialmente pessimista dei disturbi mentali, di controllo sociale. L’articolazione tra cura e cuore della 180, può portare oggi a dire «qua- controllo non è eliminabile in psichiatria per- lunque disturbo si cura. con i farmaci». ché alla psichiatria vengono anche delegate Oggi poi il marketing dell’industria farma- funzioni di controllo. Non è possibile pensa- ceutica è un marketing aggressivo, che punta re a una eliminazione completa di uno dei due sulla salute e non sulla malattia e quindi pro- poli, cioè «niente cura, tutto controllo», «nien- pone una visione cosmetica dell’intervento me- te controllo, solo cura». È una contraddizio- dico. Il marketing dei farmaci si è rinnovato ne irrisolvibile, inerente alla disciplina stessa, profondamente e va a cogliere bisogni che sono che oggi è esasperata dal contesto sociale in bisogni sociali diffusi. Oggi c’è un’indubbia cui viviamo che chiede più sicurezza.
tendenza a vedere la soluzione dei problemi nell’accesso ai farmaci. Il farmaco è diventato controllo non è possibile per i servizi eserci- tarla in modo compiuto perché hanno pochi Bisogna poi dire che le aziende farmaceu- strumenti di coercizione. La 180 ha tolto in- tiche sono oggi il maggiore erogatore di for- fatti molto potere istituzionale ai servizi e que- mazione professionale dei medici che lavorano sto, secondo me, è un fatto positivo. Un tempo in psichiatria. Va da sé che se il principale ca- si diceva che l’esercito italiano era un esercito nale attraverso cui passa la formazione per- così sbandato che mai avrebbe potuto fare un manente e l’aggiornamento dei medici psi- colpo di Stato. Vale anche per i servizi di sa- chiatri è l’industria farmaceutica, questo detta una linea di lettura e di intervento di tipo far- L’assetto dei nostri servizi oggi è basato su macologico su ormai quasi tutte le forme di apparati che hanno basso potere istituzionale, sofferenza mentale. Una formazione molto det- le istituzioni che abbiamo sono piccole, più a tata dal marketing farmaceutico ha indotto così misura d’uomo, più informali anche. Gli stru- una espansione abnorme delle terapie farma- menti di coercizione legale non sono maneg- cologiche che non ha alcun fondamento dal gevoli; gli psichiatri hanno poca possibilità di ricorrere a misure coercitive. Ripeto, questa Questi sono gli elementi che spingono nella debolezza intrinseca dei servizi non è un fatto negativo. Anche quando dirigevo un servizio,ho sempre sostenuto l’importanza che il ser- Domanda. Lei ha detto che la medicalizza-
vizio fosse più fondato sulla negoziazione, sulla zione incrocia bisogni sociali diffusi. In che revisione dei bisogni, sulla valutazione conti- Certo, questa sottrazione di potere ai servi- Risposta. Sì, questo processo di medicaliz-
zi è oggi fonte di grande ansia e preoccupa- zazione non è imposto, c’è una effettiva richiesta zione; non a caso, anche nel campo della sa- sociale di farmaci. Oggi gli ansiolitici, le ben- lute mentale, pullulano i convegni sulla sicu- zodiazepine sono, se escludiamo l’aspirina, i rezza, sulla violenza, sull’aggressività. Ma è farmaci più utilizzati. Intendo utilizzati non anche un fattore che impedisce ai servizi di dalle persone che hanno disturbi mentali, ma passare troppo facilmente dalla parte del con- dalla popolazione tutta. E questo nonostante trollo. E qui sta la sua positività.
siano farmaci che non sono a carico del Servi-zio sanitario nazionale e quindi si pagano com-pletamente, a differenza degli altri. Questo L’impoverimento culturale dei servizi
vuol dire che c’è una forte aspettativa socialedi intervento farmacologico. Domanda. A considerare oggi il mondo dei
Poi, non c’è dubbio, la richiesta di som- servizi psichiatrici, la sensazione è che vi sia un atteggiamento di chiusura sui propri modelli di permettere di rivedere criticamente il proprio scuola, sulle proprie pratiche professionali. A differenza forse di altri servizi, ad esempio quel- Aggiungo un terzo elemento. I servizi psi- li sulle tossicodipendenze, che attorno ad alcu- chiatrici pubblici sono oggi indeboliti cultu- ne questioni poste dall’attualità (l’unità di stra- ralmente anche dalle politiche di tagli al wel- da, il metadone, le nuove droghe, oggi la co- fare. La salute mentale è infatti un settore a caina.) hanno continuato a dibattere. È d’ac- bassa intensità di investimenti e risorse tecno- logiche. Sostanzialmente, conta su risorseumane e su risorse strutturali. E le risorse Risposta. Purtroppo devo dire che la po-
umane e strutturali sono le prime, quando ci vertà culturale oggi è veramente notevole nel sono politiche di contenimento della spesa, a settore della salute mentale. C’è poca rifles- esser colpite. Per questo il settore dei servizi sione. C’è poca attitudine a esaminare critica- sociosanitari, di cui i servizi psichiatrici fanno mente quello che si fa. C’è poca innovazione.
parte, è il più esposto a qualunque politica che Da questo punto di vista c’è stata sicuramen- intervenga sui costi. Se si deve tagliare qual- te un’involuzione, dovuta ai limiti culturali dei cosa, si taglia lì, non altrove. Se ad esempio l’o- spedale San Carlo di Milano ha due TAC non Il richiamo alla necessità di dotarsi di stru- ne toglie una, ne lascia due, perché l’investi- menti critici – non come strumenti episodici, mento fatto è stato ingente: ogni TAC costa pa- ma che dovrebbero far parte della pratica quo- recchi milioni di euro, non è pensabile di- tidiana – cade spesso nel vuoto. Non vi è una smetterne una dopo appena un anno. Allora valutazione degli interventi alla luce di un con- cosa si fa? Si dice, per esempio, «ogni due in- tinuo processo di revisione dei loro risultati e fermieri che vanno via se ne assume uno solo». degli effetti che hanno. La pratica professio- Questa tendenza alla revisione dei costi del nale in psichiatria è, mediamente, molto di- welfare, tra gli altri effetti, va inevitabilmente stante da qualunque standard di accettabilità a incentivare una domanda privata a pagamento.
e correttezza dal punto di vista scientifico.
E tutto ciò finisce per indebolire anche cultu- Quello che viene fatto non corrisponde a quel- lo che viene indicato dalle linee guida, dai pro- Intendiamoci, i servizi oggi lavorano, molto più di un tempo. La qualità del lavoro magaria volte non è elevata, però hanno un carico di Domanda. Quali sono i motivi di questo im-
lavoro in termini di routine molto alto. Anche perché la domanda aumenta in virtù di tuttauna serie di spinte a promuovere un approc- Risposta. Prima di tutto vi è una carenza
cio terapeutico a una miriade di problemi. formativa. La formazione, come dicevo, è moltodettata dal marketing farmaceutico, che cer-tamente è poco interessato a mettere in di- Aumenta la domanda di tutto
scussione gli esiti delle terapie farmacologiche. Secondo, in Italia si fa pochissima ricerca Domanda. L’aumento della domanda che ar-
in senso generale e in salute mentale ancor riva ai servizi è un dato della nostra società. Gli meno. Quando parlo di ricerca intendo tutti operatori parlano di «servizi sotto assedio», «im- i tipi di ricerca: epidemiologica, di base, cli- buto dei problemi», «ultima diga» di fronte a nica, farmacologica, sui modelli psicologici.
un disagio crescente. I servizi di psichiatria con E questo nonostante in Italia vi sia un conte- sto che potrebbe favorire la ricerca, perché inostri servizi hanno un rapporto con l’utenza Risposta. Aumenta la domanda di tutto.
abbastanza stretto e prolungato nel tempo da Aumenta la domanda di farmaci: la gente è più disponibile ad affrontare una serie di proble- ché noi abbiamo industrie che sono disposte mi usando i farmaci. Prima ci si vergognava di a spendere alcuni milioni di euro all’anno in prendere gli psicofarmaci, oggi nessuno si ver- marketing per i loro farmaci, ma non c’è un gogna di dire: io prendo il Prozac, io prendo equivalente per la psicoterapia. Però noi sap- lo Zoloft, il Risperidone. Diciamo che è anche piamo a oggi che nella depressione la psicote- merito della legge 180, che ha sdoganato la sof- rapia dovrebbe essere il trattamento di scelta ferenza psichica dal ghetto povero nel quale per la maggioranza delle persone che hanno era confinata e ha contribuito a espandere la consapevolezza dei problemi di salute menta- Soprattutto aumenta l’assertività dell’u- le. Paradossalmente, la riduzione dello stigma, tenza, che è più richiedente. Chiede di più al che è stato un cavallo di battaglia della psi- servizio pubblico, chiede di più al settore pri- chiatria alternativa, si accompagna oggi a una vato. E questo genera crisi e frustrazione da maggiore tendenza alla medicalizzazione. Sono parte degli operatori, che si sentono alle volte stati sdoganati anche gli psicofarmaci.
messi in discussione perché c’è un’erosione del Tuttavia oggi la richiesta di farmaci è molto superiore all’effettivo beneficio che i farmacipossono dare. Vengono richiesti e dati farma-ci in una miriade di situazioni in cui la loro ef- Si affacciano nuovi problemi
ficacia non è dimostrata. La maggior parte delleprescrizioni farmaceutiche in campo psichia- Domanda. Ma l’aumento è solo quantitati-
trico è fatta senza una effettiva ricaduta in ter- vo? O assistiamo a una trasformazione anche mini di efficacia. Questo è un dato di fatto. Tra l’altro, l’accesso facile allo psicofar- maco si trascina dietro importanti problemi in Risposta. Non c’è dubbio. Assistiamo anche
termini di salute pubblica che non vengono a una trasformazione del tipo di domanda di adeguatamente considerati. Un’importante salute mentale, che è molto articolata e di cui casa produttrice di farmaci antipsicotici re- non sempre si vede un bandolo. Ci sono oggi nuove forme di sofferenza che sono coperte con extra-giudiziaria con lo Stato dell’Alaska, negli difficoltà dalle categorie di lettura che offre la Stati Uniti, per 15 milioni di dollari come com- psichiatria. Oggi i servizi si misurano con pro- penso per effetti collaterali non adeguatamente blemi che stanno al confine tra il disagio so- segnalati di alcuni farmaci in commercio. Sono ciale e la psicopatologia; sono i cosiddetti com- state ritirate centinaia di denunce per l’insor- portamenti devianti che rientrano sotto l’eti- genza del diabete, che è un effetto collaterale chetta «disturbi di personalità», etichetta la possibile di un farmaco antipsicotico prodot- cui utilità è dubbia e i cui confini labili. to da questa azienda. È stata fatta la class ac- Vi è un’estensione del mercato della salu- tion, cioè un’azione collettiva, e l’azienda ha te mentale all’infanzia. La prescrizione farma- pagato la somma 15 milioni di dollari. Questo cologica nell’età infantile è in aumento. Pen- per dire che c’è un’implicazione in termini di siamo ai farmaci che si usano per la ADHD (di- salute pubblica che andrebbe considerata più sturbo da deficit dell’attenzione con iperatti- vità), altra categoria diagnostica dai confini in- Aumenta la domanda di psicoterapie. C’è certi, priva di riscontri e di standard diagno- infatti chi, di fronte a un problema di salute stici che la possano validare, che si trascina mentale, per attitudini psicologiche, per scel- dietro un’ipotesi di terapia farmacologica sui ta culturale, pensa prima al farmaco e chi pensa cui effetti a medio-lungo termine sappiamo prima alla psicoterapia. Che poi la psicotera- poco o nulla. E però questi farmaci, di cui il pia sia meno utilizzata è perché non c’è un Ritalin è il più noto, vengono utilizzati.
marketing che la sostenga adeguatamente. Per- È questa povertà di dibattito critico, di ri- flessione approfondita, che denota una certa ne. Dire che questa non è una lettura legitti- arretratezza complessiva del settore. Certo non ma della 180 è sbagliato. In ogni caso una certa è un problema solo italiano, è abbastanza ge- impronta della 180 negli anni è rimasta. L’im- neralizzato. Per fortuna i nostri servizi non di- pronta antiistituzionale, di diffidenza verso l’i- spongono di strumenti di coercizione così forti stituzione, quella è tuttora presente. Cioè nes- come in altri Paesi, strumenti che potrebbero suno oggi potrebbe ricostituire l’apparato ma- utilizzare molto facilmente a sproposito in virtù nicomiale in Italia. Non è possibile.
della fragilità intrinseca della disciplina psi-chiatrica.
Domanda. Anche se comunque molte delle
strutture private di fatto si configurano come Domanda. Eppure la psichiatria pensa di es-
dei piccoli manicomi. Peppe Dell’Acqua nel- sere una disciplina forte, al pari degli altri set- l’intervista di gennaio parlava di oltre 5000 posti letto nelle cliniche private che rimangono in uncono d’ombra. Risposta. Sono fragili i fondamenti su cui
si basa la pratica psichiatrica. Che cosa sia la Risposta. Sì, è un’offerta consistente. Re-
malattia mentale ancora oggi non è dato sta- centemente è stata fatta un’indagine sui servi- bilirlo. Non a caso la diagnostica in psichiatria zi psichiatrici per acuti in Italia, cioè i servizi è una diagnostica descrittiva, che ha però cri- che sono collocati in ospedale. E per la prima teri di validità molto bassi. Apparentemente volta l’indagine ha riguardato anche il settore la nosografia psichiatrica si è articolata, ma si privato. Bene, dobbiamo dire che la maggior è articolata, come dire, per moltiplicazione, parte dell’offerta di ricovero in psichiatria, circa nel senso che oggi i manuali di diagnostica, an- il 60 per cento, è privata in Italia. Molto più ziché parlare di 20 malattie, parlano di 200 ma- che in altri paesi. Questo settore è un po’ a lattie. C’è una enfasi di categorie con poca so- margine, non si sa bene cosa faccia, è gestito stanza, questo bisogna dirlo. Che cosa ne de- con criteri di tipo sostanzialmente mercantile, riva? Che la corrispondenza tra diagnosi e te- è molto arretrato dal punto di vista culturale.
rapia è bassa. C’è una pratica autoreferenziale Risponde a certi bisogni naturalmente. Que- molto diffusa per cui qualunque problema di sto settore privato non è stato sostanzialmen- salute mentale può essere trattato in diversi te modificato dalla legge 180: esisteva prima, modi senza che ci sia una consapevolezza di tale è rimasto. Ma non è paragonabile all’isti- tuzione manicomiale, non si può dire che siala stessa cosa.
L’offerta privata è maggioranza
È finita la rivoluzione dall’alto
Domanda. Non avevo mai pensato che la
180, equiparando i servizi di salute mentale agli Domanda. Ascoltando la sua analisi, viene
altri servizi sanitari, potesse paradossalmente da chiedersi se mai potrà riprendere forza in Ita- aprire alla medicalizzazione e indebolire gli ap- lia un movimento collettivo come quello cul- minato nella legge 180, capace di riavviare uncambiamento radicale nel modo di affrontare la Risposta. Con la 180 il mondo della psi-
chiatria è entrato con dignità pari nel mondodella sanità. Veniva eliminato il suo statuto Risposta. In realtà il cambiamento nel modo
speciale. Quella svolta si poteva leggere in tanti di affrontare il disagio psichico non è nato da modi. Si poteva leggere come integrazione so- un movimento collettivo. È diventato via via ciale, si poteva leggere come medicalizzazio- un movimento collettivo, ma la spinta iniziale è nata dall’alto e poi si è incontrata con altri tura si è rivelata vincente. Ma anche tra quel- fermenti della società civile. È nata da un grup- li che non ci credevano, nessuno ha protesta- po di tecnici illuminati, Basaglia e qualcun to. Nessuno del mondo della vecchia psichia- altro, che hanno assunto in un momento sto- tria ha avuto il coraggio di opporsi con forza.
rico particolare un’egemonia sociale, cultura- Mi ricordo che c’erano discussioni e dibattiti in cui non si trovavano avversari, non si riu- È stato questo gruppo originariamente ri- sciva ad avere qualcuno che dicesse «no, il ma- stretto di tecnici, seguito poi da un movimen- nicomio serve». Mi ricordo ragazzi come me, to di base, ad aver prodotto il cambiamento.
che avevo 26 anni, che interloquivano con vec- Però con una forte impronta di potere istitu- chi primari e nessuno diceva niente.
zionale e quindi anche di paternalismo, da uncerto punto di vista. Infatti i leader della lotta Domanda. Come mai nessuno diceva nulla,
antiistituzionale erano direttori di manicomi, nessuno si opponeva alla «rivoluzione» di Ba- sono stati loro a innescare un rovesciamento della psichiatria, ma l’hanno innescato usu-fruendo del loro potere. Risposta. Perché il potere della psichiatria
tradizionale era molto basso. Non aveva pre- dia, non alla generazione di chi allora aveva il stigio, non aveva potere, non aveva cultura, potere. Ho cominciato a lavorare nel ’74 a Pa- non aveva credibilità alcuna. E poi perché la rabiago, un ospedale psichiatrico che poi è legge 180 ha fatto leva su un aspetto molto, stato chiuso nel 1980, subito dopo la legge del molto importante. Ha immesso la psichiatria ’78. Lavoravamo e seguivamo con entusiasmo e tutto il suo mondo nell’area sanitaria. Prima questa leadership che nasceva, leggevamo i la psichiatria non faceva parte della sanità.
libri come L’istituzione negata. Indubbiamen- te questa élite, questo gruppo dirigente erano pendevo dal settore sanitario, dipendevo dal- persone che avevano un grande potere di tra- l’amministrazione provinciale, e la psichiatria aveva un’amministrazione separata da tutto il Erano molto intelligenti e le loro analisi resto della sanità. Separata e inferiore per sta- erano percepite come importanti da tutti. Non tus sociale ed economico. I medici, gli infer- c’è mai stato un potere che si opponesse in mieri, tutto il personale della psichiatria era modo deciso. C’era una sponda politica quasi pagato meno, non poteva andare a lavorare in completa, che di fatto abbracciava quasi tutti un ospedale, perché il loro lavoro non era ri- i partiti. E poi si è formato un movimento dal basso che si è incontrato con questa leader- ship. Per fortuna, tutt’a un tratto, è stata presa promozione sociale di status. E questo è anda- la decisione di creare un dato di fatto, queste to bene anche a chi non era d’accordo con l’im- tre paginette che sono la legge 180, che hanno palcatura generale ed è stato un fattore di tra- imposto di smettere di fare certe cose dall’og- Da un certo punto di vista è stata una cosa assurda, contraria a qualsiasi principio. Per- Una nuova riforma è possibile?
ché prima si sarebbe dovuto studiare, verifi-care. Ma se si fosse fatto così avremmo aspet- Domanda. Dal suo discorso emerge come
tato 20 anni e più. Invece questo gruppo di oggi nei servizi psichiatrici si faccia fatica a met- pochissime persone, Basaglia e qualcun altro, tere in discussione la diffusa medicalizzazione, con le loro sponde politiche nel Partito co- a usare criticamente le categorie diagnostiche munista e nella Democrazia cristiana, hanno del DSM IV, a ripensare i percorsi di cura. Come detto: facciamo subito la legge e questa forza- Risposta. Oggi non mi sembra che il cam-
disturbi mentali è che il loro decorso è estre- biamento possa arrivare ancora dall’establish- mamente variabile, a seconda di una serie di ment psichiatrico. Per fortuna ci sono delle fattori. L’intervento tecnico, ossia quello che spinte dall’esterno che stanno mettendo un po’ i servizi fanno per curare, è solo uno di que- in crisi i servizi e con le quali i servizi saranno sti fattori, e non è detto che sia il più impor- tante. Perché nel percorso di cura contano Una di queste è la riconquista della sog- tante variabili di contesto. Per esempio, conta gettività da parte delle persone che hanno pro- la qualità della rete sociale, conta la qualità blemi di salute mentale. C’è un desiderio di dell’interazione della rete microsociale e ma- protagonismo che ha portato al formarsi di un crosociale, conta la capacità della persona di associazionismo degli utenti, e soprattutto ha gestire direttamente i suoi problemi di salute portato al formarsi di un interesse di ricerca culturale per la visione che i soggetti danno dei propri problemi di salute mentale. Queste contestate da nessuno, che dimostrano come letture della sofferenza «dalla parte dei sog- in ampie fasce di popolazione siano presenti getti» rivendicano oggi di intrecciarsi con le fenomeni psicopatologici rilevanti, conside- letture che ne danno i professionisti. Questi rati cioè sintomi di malattia grave, i quali però utenti non chiedono genericamente solo diritti non hanno conseguenze in termini di disabi- civili e umani, ma chiedono una ridefinizione lità sociale. Ossia, vengono controllati e ge- di alcune categorie diagnostiche, perché oggi, stiti, auto-controllati e auto-gestiti e non im- come dicevo, c’è un’enfasi di categorie con pediscono alle persone di vivere la propria poca sostanza in psichiatria. E chiedono di aver vita. Cosa ne deduciamo? Che non è il di- parola nei percorsi di cura: oggi noi in molti sturbo in sé che genera la disabilità sociale, Paesi abbiamo una autogestione di servizi da ma vi sono altri fattori contestuali che si ag- parte degli utenti. Questa è una novità molto giungono e si sommano al disturbo. Inclusa la reazione del contesto sociale, incluse le ca- sia la cosa più importante degli ultimi 10/20 Questo ci dice molto su come possiamo in- anni nel panorama della salute mentale, per- tervenire più efficacemente. Ci fa capire, per ché ha ricadute anche dal punto di vista della esempio, che l’auto-aiuto è una risorsa molto ricerca, dell’epistemologia, dell’offerta di ser- importante in psichiatria. Ecco, questa è una vizi. Per esempio, io sono stato invitato l’an- prima lezione che viene dall’epidemiologia: il no scorso a Marina di Massa dove si è tenuto decorso dei disturbi mentali non è così preve- dibile come i manuali di psichiatria dicono.
zato da un gruppo di associazioni di utenti psi- chiatrici che è la Rete Toscana salute menta- Una seconda lezione è che l’intreccio tra le, la più organizzata in Italia. Quello è stato fattori genetici e fattori ambientali è un intreccio a doppio senso, non a senso unico. Oggi sap- mente, quindi non da qualcuno per conto di piamo che il patrimonio genetico viene mo- qualcun altro. C’è dibattito e questa è una forza dificato da aspetti di interazione ambientale.
Questo ci dice che è importante curare le con- dizioni materiali e relazionali in cui la perso- in crisi quel monolite che è la psichiatria è la ricerca epidemiologica. Penso che se si tenesse Una terza lezione è che l’aspetto soggetti- conto degli esiti di queste ricerche potremmo vo, cioè il modo con cui la persona reagisce a apportare dei cambiamenti significativi nel certi disturbi, a certi problemi, condiziona il modo di curare le persone. Una prima lezio- suo star meglio o peggio. Ecco queste sono le- ne che ci viene dagli studi epidemiologici sui zioni importanti di cui chi opera nei servizi do- vrebbe fare tesoro per ripensare le proprie mo-dalità di intervento.
La malattia non è la disabilità sociale
Domanda. Lei ha espresso un’ipotesi fonda-
mentale per chi lavora in psichiatria. Cioè chela malattia mentale non necessariamente com-porta la disabilità sociale. È così? CAMORRACampania, i clan del nolanoAll’ombra del vulcano Risposta. Sì, non c’è un rapporto di stretta
dipendenza univoca, sono due aspetti relati-vamente indipendenti. Una persona può ma- nifestare sintomi di disagio psichico, senza che vi sia necessariamente una compromissione del suo funzionamento sociale. Cioè io posso delirare, avere allucinazioni ed essere in gradodi lavorare, avere una vita sociale normale. Op- pure no, posso essere un invalido. Quindi, le determinanti della disabilità sociale non sono le stesse determinanti della malattia. E allora questo ci dice che la riabilitazione è possibile.
C’è ormai un’evidenza scientifica molto chia- ra, che ci dice che possiamo riabilitare anche se non possiamo guarire. Questo è il fonda- mento della riabilitazione. Quindi la cronicità Allora c’è una breccia e questa è la breccia in cui la riabilitazione può intervenire. Questaè un’altra delle cose nuove che sono venute fuori. Voglio dire che c’è la malattia mentale – non la voglio certo negare – che ha anche componenti biologiche importanti, e c’è la di- sabilità sociale. Sono due cose distinte e da di- foto AA. VV., testo di Nando Dalla Chiesa stinguere concettualmente e nella pratica. Il problema è quando noi ci rappresentiamo che esista una causalità, cioè che se uno è malato di mente non può vivere socialmente. Non è vero. Un conto è la sofferenza mentale, unconto è il funzionamento sociale. Sono due cose diverse. Sono due assi anche diversi.
Ecco perché il discorso che faceva Basa- ccp 155101 intestato a GRUPPO ABELE PERIODICI glia sul «mettere tra parentesi la malattia men- tale» è oggi fortemente da riprendere. Con quell’espressione Basaglia non voleva dire «la malattia mentale non esiste», ma che ci sono redazione@narcomafie.it - http://www.narcomafie.it situazioni in cui non è la malattia la cosa più importante. È la disabilità. E allora devo in- turo più o meno lontano, modalità di inter- tervenire su quella, cioè sul contesto di vita.
vento che agiscano sulle cause dei disturbi. Chi La malattia la lascio lì, anche perché magari si aspetta questo è inevitabilmente destinato a non so bene che cosa sia in realtà, e non ho delusioni ricorrenti. E infatti la psichiatria ha strumenti per intervenirvi direttamente. Basaglia faceva quel discorso senza avere i Prima si pensava che la causa fosse la fa- dati epidemiologici che noi invece ora abbia- miglia e allora «Ah, facciamo la terapia della mo. Trenta, quarant’anni fa non c’erano que- famiglia, perché la schizofrenia nasce lì». Poi ste conoscenze, non si facevano studi sulla po- no, non è la famiglia ma l’aspetto genetico. Poi polazione. Noi oggi invece abbiamo questi dati.
nemmeno l’aspetto genetico. O meglio, tutte Ma anche qui, queste nuove conoscenze non cause vere, perché è vero che un certo tipo di arrivano dall’ambito psichiatrico. Ecco perché pattern di comunicazione familiare a cui il bam- dico che le maggiori innovazioni oggi vengono bino è esposto in età precoce può avere con- da fuori. È come se la psichiatria venisse asse- seguenze. Come’è vero il fatto genetico: c’è diata e messa in crisi un po’ dall’esterno. una componente genetica, anche questo è ideo-logico negarlo. Qualcuno dice: «Ah, ma cosìtorniamo a Lombroso!». No, è una scioc- Mettere tra parentesi le cause
chezza. Però cosa vuol dire «componente ge-netica»? Vuol dire che c’è un rischio maggio- Domanda. Penso che l’ipotesi che lei propo-
re di insorgenza di disturbi psichici legato a ne sia un’ipotesi molto interessante da portare processi che si trasmettono geneticamente, oggi nei servizi. Cioè un conto è ragionare sul però questi a loro volta sono intrecciati con problema clinico, sulla sofferenza che la perso- na ha, un altro è ragionare sul funzionamento Allora è molto difficile immaginare reali- sociale, su come la persona può stare al mondo. sticamente che ci potrà essere un giorno una Sono due aspetti che lei invita a mettere distin- forma di trattamento che sia causale. Per que- ti e in relazione. Ma quanto oggi chi lavora nei sto la cosa più realistica oggi è intervenire a servizi, secondo lei, ha in mente quest’ipotesi? valle, non a monte. A monte si può pensare alpiù a interventi di tipo macrosociale, non certo Risposta. In parte questi discorsi sono noti,
a interventi che siano alla portata del singolo però è difficile tradurli operativamente. Co- professionista del singolo servizio. Ciò non to- munque qualcosa è stato fatto. Io per esempio glie che certe azioni, per esempio gli interventi ho avuto occasione di partecipare a gruppi di precoci, siano utili, importanti in chiave pre- persone «che sentono le voci» (hearing voices): si riuniscono periodicamente e attraverso unprocesso di gruppo riescono ad acquistare unaconsapevolezza e una capacità di vivere con Al centro la riabilitazione sociale
questo problema o di gestirlo meglio. Sonostati fatti dei corsi, cui hanno partecipato anche Domanda. Dunque un approccio rigido, per
operatori dei servizi. Come dire, ci sono cose categorie diagnostiche, che dice «questa è la dia- che tendono un po’ a mettere in crisi il mo- gnosi e questa è la terapia» ha poco avvenire? D’altronde, tutti i disturbi mentali sono di- Risposta. Sì, anche se è quello che pur-
sturbi che hanno un elevato grado di com- troppo viene fatto prevalentemente. Il mecca- plessità. Hanno sicuramente un’eziologia mul- nismo «diagnosi e terapia» è un procedimen- tifattoriale, cioè tanti fattori si intrecciano e to automatico che è indicatore di una povertà concorrono alla loro insorgenza. È assai im- culturale ed epistemologica, anche scientifica, probabile che ci possano essere, ora e in un fu- della psichiatria. E finisce per oscurare la parte importante che ha la riabilitazione sociale. Risposta. Significa riconoscere che anche
Il problema è che i tecnici che operano nel se noi non siamo in grado di modificare i mec- campo della salute mentale hanno la tenden- canismi che producono e mantengono una ma- za a essere acriticamente legati a modelli che lattia – e noi dobbiamo dire che non siamo in si scelgono come io posso scegliere il colore di grado, è inutile che ci giriamo attorno – pos- questa camicia, per cui «io penso che la psi- siamo comunque fare cose efficaci per la sa- coanalisi sia la risposta», «io invece penso che lute della persona sofferente. Le cose più effi- lo siano i farmaci», «io penso che il problema caci che possiamo fare sono intervenire sul sia genetico», «io invece penso che tutto sia modo con cui la persona si rapporta alla ma- sociale e allora è importante accompagnare le lattia, parlo di alcuni tipi di malattia, e inter- persone, portarle a fare le vacanze, così stan- venire sugli aspetti, come dire, sociali e con- testuali del rapporto tra persona e ambiente Per questo dico che serve atteggiamento cri- sociale. E che le persone possono riacquistare tico. Ovvero la disponibilità a considerare come abilità sociali anche se non guariscono dalla ma- ipotesi quello di cui siamo convinti e a met- lattia, qualunque cosa essa sia. E poi non ab- terlo alla prova. Io mi occupo di ricerca in tanti ambiti, tra cui anche l’uso dei farmaci. Stiamo standard che ci dica: «È guarito/non è guari- coordinando uno studio clinico controllato, to». Non c’è un esame, un test. Quindi dob- che mette a confronto i tre farmaci più usati biamo dotarci di un atteggiamento che da un nella terapia farmacologica della schizofrenia, certo punto di vista è di umiltà, però da un allo scopo di verificare nel medio periodo l’ac- altro punto di vista è di apertura maggiore.
cettabilità e la sicurezza dal punto di vista degli Tutto si può utilizzare. Ma qualunque cosa si utilizzi deve essere utilizzata con la consape- Questo significa che i servizi devono ac- volezza dei suoi limiti, e della enorme impor- cettare di fare uno studio clinico controllato, tanza che ha la soggettività della persona.
di coinvolgere anche attivamente i pazienti inquesto studio, che i farmaci vengano assegna-ti con una randomizzazione e non con la scel-ta del medico e che ci sia un monitoraggio nelcorso del tempo. Il che presuppone un atteg-giamento di umiltà da un certo punto di vista.
Che secondo me è l’atteggiamento più giusto.
Cioè riconoscere, per esempio, che noi nonsappiamo nelle psicosi qual è il farmaco piùadatto. Ce ne sono tanti, non sappiamo qual èil più adatto. Allora in questi casi cos’è il me-glio? Dire: «Assumiamo un atteggiamento spe-rimentale, disponibile a mettere in questionele nostre ipotesi». Poter vivere la propria vita
Domanda. Quando lei propone di interve-
nire a valle e non a monte, vuol dire sostan- Angelo Barbato - coordinatore dell’Unità di epi- zialmente che ciò a cui dobbiamo puntare è met- demiologia e psichiatria sociale dell’Istituto di ricer- tere le persone nelle condizioni di poter vivere che farmacologiche Mario Negri di Milano - tel. 02 39014431 - e-mail: barbato@marionegri.it

Source: http://www.grusol.it/informazioni/04-08-09.PDF