Gerinnungsambulanz-duisburg.de

Name____________________________________________ Vorname_________________________________________ Anschrift______________________________________ _____________________________________________ Bei Krankenhaus bitte Station angeben____________ ___________________________________________ Datum und Uhrzeit der Blutabnahme: ______________________________________ Unterschrift des Arztes: _________________________________________________ Thrombophilie Diathese
Hämorrhagische Diathese
Bisherige Therapie,
Angaben zur Blutgruppe
Grund der Untersuchung:
Grund der Untersuchung:
prokoagulatorisch:
ABO-Blutgruppe:
Rh-System:
O Antifibrinolytilka, z.B. Tranexamsäure O Rh-Formel:_______________________________ Antikörperstatus
Auslösende Faktoren:
antikoagulatorisch:
O ja, welche:_______________________________ Klin. Angaben zur
Immunhämatologie:
Medikamenteneinnahme:
Bitte gewünschte Untersuchungen auf der Rückseite ankreuzen! Geschäftsführung:PD. Dr. med. Dr. phil Patrick Finzer, Dr. med. Hannes Müller-Beißenhirtz Labor Duisburg * Zentrum und Ambulanz für Gerinnungserkrankungen / Hämophilie * Königstr. 53 * 47051 Duisburg Probenannahme Mo. – Fr. bis 14:00, später eintreffende Proben bitte telefonisch ankündigen! Mit * gekennzeichnete Parameter: Proben müssen bis 4 Std. nach Entnahme im Labor sein, die Anforderung
des Fahrdienstes muss spätestens am Vortag bis 15:00 unter der Telefonnummer 0203-300 98 8587 erfolgen!
Bitte beachten Sie unser Leistungsverzeichnis und die Hinweise zur Präanalytik auf unserer Homepage! Für eine Komplettabdeckung (Hämorrhagische / Thrombophile Diathese) benötigen wir: 4x 5 ml Citratblut
2x 3 ml EDTA-Blut
1x 7,5 ml Nativblut
Gewünschte Untersuchung bitte ankreuzen: Blutungsneigung /
Thromboseneigung /
Thrombozytopenie-Abklärung
Infektionsserologie
hämorrhagische Diathese
thrombophile Diathese
O immunologisch
O Screening hämorrhagische Diathese
O Screening thrombophile Diathese
O gebundenen plättchenspez. AK (E, 20 ml!) O HAV-IgM-Antikörper (S) (2) O Screen. häm. Diathese Kinder < 6 J.
O Screening thrombophile Kinder < 6 J.
O Thrombozytenfunktionen
O Thrombozytäre Marker
O Heparinind. Thrombozytopenie / HIT
O Heparininduzierte Aggregation / HIPA (C) O HCV-PCR (E) O Pro- / Antikoagulatoren
O Faktor-V – Mutation Leiden / G1691A (E) O Pseudo-Thrombozytopenie
O Prothrombin – Mutation / G20210A (E) O Medikamentenspiegel
O Flowzytometrische Funktionsteste
Immunhämatologie
O Anti-Xa-Spiegel, niedermol. Heparin (C) Falls Blutgruppe bekannt, bitte Angabe
auf der Vorderseite!
Externe Einsender: bitte Anforderungs-
schein „Immunhämatologie“ benutzen!
O Glykoproteine thromb. Rezeptoren
O Fibrinogen-Rezeptor (GPIIb/IIIa) (C) * O Antikörpersuchtest indir. Coombstest (E) Klinische Chemie
O Stoffwechselparameter
O Exogene Faktoren
O Endogene Faktoren
O andere:________________________________________________________ O Autoimmune Thrombophilie-Parameter O TSH (S) (2)
Immunologie
O von Willebrand-Jürgens-Syndrom
Blutentnahme Praxis:
Citrat, klein (grün) ______________________ Citrat, groß (grün) ______________________ EDTA, klein (rot) _______________________ O andere:__________________________________________________________ EDTA, groß (rot) _______________________ O Fibrinbildung und -vernetzung
O citrullinierte Peptid-AK / CCP (S) (2) Hereditäres angioneurotisches EDTA, Gel (rot) ________________________
O Aktivitätsmarker Gerinnung / Fibrinolyse
Ödem / HAE
Thrombin-Inhibitor ______________________ O Thrombin-Antithrombinkomplex / TAT (C) O C1-Esterase-Inhibitor-Gen (E) (2) O Inhibitoren der Blutgerinnung
weitere gewünschte Untersuchungen, ggf klinische Angaben: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (3) Parameter nicht akkreditiert(*) Probe nicht lagerungsstabil, siehe oben!

Source: http://www.gerinnungsambulanz-duisburg.de/assets/files/Downloads/Anforderungsschein_Gerinnung.pdf