ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA Alerta Nº 3: RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO I. IMPORTANCIA DE LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE CLORURO POTÁSICO INTRAVENOSO La administración d e potasio por vía intravenosa d irecta sin d ilución p revia produce hiperkalemia y ésta puede producir bloqueo y parada cardiaca. Se han comunicado casos de muerte por esta causa. Las ampollas de cloruro potásico intravenoso deben administrarse siempre diluidas en volúmenes importantes de solución intravenosa (máximo 40 mEq/l) y a la velocidad adecuada evitando siempre la administración en
Al preparar la solución intravenosa debe mezclarse bien la
II. ESTRATEGIAS DE MEJORA
bolsa o el frasco en el que se diluye para evitar que quede
A. Una primera medida sería seleccionar en los
una capa en el fondo (por la mayor densidad del cloruro
formularios de los hospitales el inyectable con menos
potásico concentrado respecto a la solución en la que se
cantidad de potasio (por ejemplo si hay que elegir entre el
diluye), y que sea administrado en elevada concentración.
de 10 mEq y el de 20 mEq, seleccionar el de 10 mEq). Si
En ocasiones los profesionales sanitarios han causado
se precisaran dos presentaciones, no almacenar la más errores de medicación confundiendo cloruro sódico y concentrada en los botiquines de planta. cloruro po tásico, colocados cerca uno d e otro en las estanterías de las farmacias o d e los botiquines de medicamentos. Otras veces se han producido acontecimientos adversos por lapsos mentales c omo por ejemplo confundir a un p aciente que no precisaba potasio con otro que lo n ecesitaba. Por último se ha administrado potasio por inyección intravenosa directa sin diluir y se han ocasionado problemas c ardiacos e incluso la muerte de pacientes.
También se han publicado casos de inyección epidural de
B. Otra recomendación e s no almacenar ampollas de
cloruro potásico en lugar de cloruro sódico como diluyente
potasio en los botiquines de las unidades de
de la morfina y ha ocasionado dolor abdominal y debilidad
hospitalización en los hospitales. Esto no siempre es
en extremidades inferiores, así como dificultad respiratoria
posible en los servicios especiales como las Unidades de
Cuidados Intensivos, Urgencias o Quirófano, pero si
En EE.UU. desde h ace años la United States
conseguimos que e sté solamente e n estas unidades el
Pharmacopeia requiere condiciones especiales de
envasado y etiquetado e n los v iales de cloruro potásico:
Debe almacenarse separado del cloruro sódico al 0,9%
tapa negra y recomendación d e que debe ser diluido,
Informatizar la hoja de administración de
Además diferenciar con distinto color o hacer más
medicamentos de enfermería de forma que en las
visible las concentraciones de p otasio en las diferentes
instrucciones de administración de potasio intravenoso,
figure con claridad la recomendación d e “Administrar siempre diluido”. Lo mismo debe indicarse claramente en
Eliminar los porcentajes y poner solo los mili equivalentes
los datos de este medicamento en los ordenadores de los
de potasio por ampolla para diferenciar mejor la diluida y la
concentrada, es también una medida necesaria en que la
industria farmacéutica puede colaborar.
Cuando sea posible ha y que centralizar la preparación de la mezcla intravenosa de potasio diluido en
A partir del las recomendaciones del Grupo de Prevención
la farmacia del hospital, con los correspondientes controles
de Errores de Medicación d e la Sociedad Catalana de
de calidad, ya que la petición (por parte de los médicos) de
Farmacia Clínica, algunos fabricantes españoles han
concentraciones inusuales, puede ser otro factor de riesgo
adoptado medidas para cambiar la presentación del
añadido. En e l caso d e que sea preparado por las
enfermeras en las unidades de hospitalización, que
siempre otra enfermera o un médico revise los cálculos y
Recomendaciones sugeridas por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Estrategias sugeridas: o Retirar el cloruro potásico almacenado en
unidad y utilizar las soluciones diluidas que
E. Por último solicitar la colaboración de la industria farmacéutica para conseguir que los fabricantes de
o Estandarizar y limitar las concentraciones
este medicamento diferencien mejor las diferentes
concentraciones del mismo y añadan en el etiquetado
de este medicamento la recomendación de diluir antes
Davis N. Potassium perils. Am J Nurs 1995; 95, (3) :14.
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Lecture Notes—Song of Songs, Ruth, Lamentations, Esther --Megilloth: --Ecclesiastes— Used in the Celebration of Tabernacles --Song of Songs— Used in the Celebration of Passover --Ruth— Used in the Celebration of Shavuoth/Weeks --Lamentations— Used in the Celebration of Ninth of Ab --Esther— Used in the Celebration of Purim Song of Son
MEDICAL MISSION TRIP 2006 2006 Randolph World Ministries, Inc. Team Members Accomplishments of the 2006 Medical Mission Trip Through the generous contributions of my laboratory partners I was able to deliver 21 boxes of laboratory supplies weighing 255 pounds. Most of these supplies will be used in the laboratory at Bethesda Medical Center, our main Haitian clinic. The remaini
ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA 
Informatizar la hoja de administración de
Además diferenciar con distinto color o hacer más
medicamentos de enfermería de forma que en las
visible las concentraciones de p otasio en las diferentes
instrucciones de administración de potasio intravenoso,
figure con claridad la recomendación d e “Administrar
siempre diluido”. Lo mismo debe indicarse claramente en
Eliminar los porcentajes y poner solo los mili equivalentes
los datos de este medicamento en los ordenadores de los
de potasio por ampolla para diferenciar mejor la diluida y la
concentrada, es también una medida necesaria en que la
industria farmacéutica puede colaborar.
Cuando sea posible ha y que centralizar la
preparación de la mezcla intravenosa de potasio diluido en
A partir del las recomendaciones del Grupo de Prevención
la farmacia del hospital, con los correspondientes controles
de Errores de Medicación d e la Sociedad Catalana de
de calidad, ya que la petición (por parte de los médicos) de
Farmacia Clínica, algunos fabricantes españoles han
concentraciones inusuales, puede ser otro factor de riesgo
adoptado medidas para cambiar la presentación del
añadido. En e l caso d e que sea preparado por las
enfermeras en las unidades de hospitalización, que
siempre otra enfermera o un médico revise los cálculos y
Recomendaciones sugeridas por la Joint