Certification de la visite mdicale : etat des lieux et prospesctives

AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
AMÉLIORATION DE LA PRESCRIPTION CHEZ LE SUJET ÂGÉ
LES INDICATEURS D’ALERTE ET DE MAÎTRISE
DE LA IATROGÉNIE (AMI)
IPC AMI n°7 :
COPRESCRIPTION D’ANTIHYPERTENSEURS
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
PRÉVENTION DE LA IATROGÉNIE DES MEDICAMENTS Les indicateurs de pratique clinique (IPC) constituent un sous ensemble des indicateurs qualité en santé, ciblés
sur les pratiques professionnelles en relation avec une situation clinique.
Outils d’analyse de la qualité des pratiques, ils permettent de mettre en œuvre les recommandations et processus
organisationnels qui contribuent directement aux résultats cliniques.
La HAS développe des IPC sur des priorités de santé publique avec les acteurs de santé impliqués dans la
situation clinique considérée (organisations professionnelles, sociétés savantes, collèges de bonnes pratiques,
coordinateurs de registres de pratique) constitués en groupe multidisciplinaire et multiprofessionnel/plateforme
thématique d’échanges.
Pourquoi des indicateurs d’alerte et de maîtrise ?
Les indicateurs de pratique clinique Alerte et Maîtrise de Ia Iatrogenie permettent de repérer les situations à risque (Alerte) et de mettre en œuvre les actions d’amélioration (Maîtrise). Ce couple Alerte / Maîtrise fournit une information de haute pertinence médicale, synthétique et référencée sur les enjeux (alerte) et sur la qualité de la prise en charge au bénéfice du patient (maîtrise). CONFIRMATION DE PRESCRIPTION SI 4 OU PLUS ANTIHYPERTENSEURS CHEZ LE
SUJET AGE (SA)


INDICATEUR D’ALERTE = Taux de SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs
INDICATEUR DE MAITRISE = Taux de SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs
confirmée et argumentée parmi les SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs ALERTE = Taux de SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs
Numérateur
Nombre de sujets âgés avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs, sans contrainte de durée de traitement. Toute prescription de 4 antihypertenseurs ou plus constitue une alerte. La liste des antihypertenseurs est jointe en annexe. Dénominateur
Données
Mesure réalisée de façon rétrospective.
Pour réaliser la mesure de l’alerte, une association de 2 DCI (Dénomination Commune Internationale) dans une même spécialité pharmaceutique est comptabilisée comme une exposition à 2 antihypertenseurs, une association de 3 DCI dans une même spécialité pharmaceutique comme une exposition à 3 antihypertenseurs. Cette mesure peut être réalisée par le prescripteur, le pharmacien, l’infirmier et tout membre de l’équipe pluridisciplinaire. Les sujets âgés peuvent être repérés sur la file active d’une consultation, sur les patients hospitalisés, sur les résidents en institution, . MAÎTRISE = Taux de SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs confirmée et
argumentée parmi les SA avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs Numérateur
Nombre de sujets âgés sous 4 ou plus antihypertenseurs dont la prescription a été confirmée par le prescripteur avec la justification (balance bénéfice/risque) notée et argumentée dans le dossier. Ce nombre évolue au fur et à mesure des révisions des prescriptions. Dénominateur
Nombre de sujets âgés avec prescription de 4 ou plus antihypertenseurs Ce nombre évolue au fur et à mesure des révisions de prescription. Données
Mesure réalisée de façon prospective et dynamique :
La mesure de la maitrise est réalisée par le prescripteur ou confiée par le prescripteur à
l’équipe pluridisciplinaire selon les choix faits lors de la mise en place des IPC AMI.
L’objectif de l’indicateur de maitrise est de suivre l’engagement des prescripteurs à mettre en place un processus (questionnement systématique en consultation, en réunion de concertation pluridisciplinaire, mise en place d’un registre de suivi des pratiques, d’une alerte sur le logiciel de prescription …) permettant de gérer et de suivre au mieux le bénéfice et le risque de la prescription de plusieurs antihypertenseurs pour chaque patient. L’évaluation de la maitrise vise à éviter l’exposition indue du sujet âgé à un nombre élevé d’antihypertenseurs. 1 Sujet âgé : personne de plus de 75 ans ou personne de plus de 65 ans polypathologique HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs Ces programmes professionnels de maitrise du risque contribuent à baisser cette exposition, à
diminuer la iatrogénie évitable, les hospitalisations qui y sont liées et à améliorer la qualité de vie.
Schéma 1 - Mesure des indicateurs d’alerte (IA) et de Maitrise (IM) dans le temps
T0 : IA = 8/10
T1 : IA = 6/10
T2 : IA = 4/10
JUSTIFICATION
Les médicaments à visée cardio-vasculaire, au premier rang desquels les diurétiques et les antihypertenseurs, sont parmi les principaux pourvoyeurs d’accidents iatrogènes chez le sujet âgé. Les accidents iatrogènes seraient responsables, directement ou pour partie, de près de 20% des hospitalisations du sujet âgé, majoritairement imputables aux médicaments cardio-vasculaires et aux psychotropes. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] En France, environ 8% des personnes âgées de plus de 65 ans sont exposées à 4 antihypertenseurs ou plus, 9% pour les plus de 85 ans. La prescription de plus de 4 médicaments antihypertenseurs chez le sujet âgé fragile expose à un risque iatrogène important. Les antihypertenseurs comme les dérivés nitrés seraient à l’origine de chutes. [12] [13] [14] [15]. Le mécanisme évoqué est l’hypotension orthostatique, notamment pour les antihypertenseurs (hydrochlorothiazide : 65% ; lisinopril : 60%, furosémide : 56%), qui est associé chez le sujet âgé à une surmortalité. [16] [17]. Cet effet hypotenseur est majoré par les comorbidités à l’origine de prescription d’autres traitements hypotensifs (diurétiques de l’anse dans l’insuffisance cardiaque, dérivés nitrés dans l’insuffisance coronarienne, alpha bloquants à visée urinaire, certains psychotropes, collyre bêta bloquants…). Certaines hypertensions sévères ou situations cliniques complexes justifient parfois la coprescription de 3 ou 4 antihypertenseurs. Cependant, les posologies des antihypertenseurs doivent être adaptées aux objectifs tensionnels souhaités en tenant compte de la tolérance, en particulier du risque d’hypotension orthostatique. [18] Le bénéfice de la prescription de plus de deux antihypertenseurs n’est pas établi avec un bon niveau de preuve dans la population âgée fragile. [19] [20] Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques. [21] En cas de tension non contrôlée malgré le traitement, l’observance de la prise médicamenteuse comme des mesures hygiéno-diététiques doit être évaluée en première intention. [21] [22] Le contrôle régulier de l’état d’hydratation du patient, de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale est nécessaire pour prévenir les troubles hydroélectrolytiques et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle, notamment lors d’épisode de fièvre ou de troubles digestifs (vomissement, diarrhée), d’autant plus que ces désordres sont sévères ou persistent. [18] La fréquence des contrôles biologiques (électrolytes et créatinémie) n’est pas mentionnée dans les résumés caractéristiques des produits. Le suivi minimal recommandé par certains auteurs est un contrôle du bilan électrolytique sanguin dans les 15 jours puis annuellement hors épisode aigu. [23] HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs Dans tous les cas, la réalisation d’un bilan électrolytique lors du renouvellement trimestriel de l’ordonnance permet d’éviter le renouvellement systématique de la prescription et de réévaluer la balance bénéfice / risque des traitements. REFERENCES
[1] Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Begaud B. Admissions [13] Duplantier C, Courtat-Bailly B, Moreau C, et al. Syncopes et to hospital caused by adverse drug reactions: cross sectional lipothymies d’origine iatrogène. Annales de Cardiologie et incidence study. French Pharmacovigilance Centres. BMJ d’Angéiologie 53 (2004) 320–324. PMID 15603174. 2000;320(7241):1036. [14] Souchet E, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Drug related [2] Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A. falls: a study in the French Pharmacovigilance database. Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005 Jan;14(1):11-6) Events Related to Hospital Admission in the Elderly. Clin Drug Invest 2002;22(6):385-92. [15] Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol [3] Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Della VC, Bernabei Sci Med Sci. 2007 Oct;62(10):1172-81. PMID: 17921433 R, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the [16] Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM et al. Orthostatic Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1962-8. hypotension predicts mortality in elderly men: The Honolulu Heart Program. Circulation 1998;98:2290–2295 [4] Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, et al. Incidence and preventability of adverse drug [17] Poon IO, Braun U. High prevalence of orthostatic events among older persons in the ambulatory setting. JAMA hypotension and its correlation with potentially causative 2003;289(9):1107-16. medications among elderly veterans. J Clin Pharm Ther. 2005;30(2):173-8. PMID: 15811171 [5] Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as cause of admission [18] Afssaps. Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ sujet âgé. Mise au point. Juin 2005. 2004;329(7456):15-9. [19] Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic [6] Handler SM, Wright RM, Ruby CM, Hanlon JT. Epidemiology hypertension in older persons. JAMA. 2004 Sep 1;292(9):1074- of medication-related adverse events in nursing homes. Am J 80. PMID: 15339901 Geriatr Pharmacother 2006;4(3):264-72 [20] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, [7] Fauchais AL, Ploquin I, Ly K, Rhaiem K, Bezanahary H, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 Tarnaud T, et al. Iatrogenie chez le sujet age de plus de 75 ans years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. dans un service de posturgences. Etude prospective de cohorte [21] Haute Autorité de Santé. Recommandation de bonne avec suivi a six mois. Rev Med Interne 2006;27(5):375-81. pratique - Prise en charge des patients adultes atteints [8] Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication d’hypertension artérielle essentielle, HAS, Juillet 2005 use leading to emergency department visits for adverse drug [22] Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle, events in older adults. Ann Intern Med 2007;147(11):755-65. Société française d’Hypertension Artérielle, Société Française [9] Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is Neurovasculaire, Direction Générale de la Santé – Livret inappropriate medication use a major cause of adverse drug d’information « Objectif 2015 : 70% des hypertendus contrôlés » reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007;63(2):177-86. - Plan d’action national « Accident vasculaire cérébral » [10] Michel P and al. Etude régionale sur les événements [23] Shrank WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for indésirables liés aux soins ambulatoires (EVISA) . Bordeaux : medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc. 2007 CCECQA; 2008 [11] Michel P et Al Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS). Direction de la recherche, des études, … [12] Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):40-50 HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs ANNEXE 1 - METHODOLOGIE
Démarche participative
La HAS a développé une méthode de travail participative qui s’appuie sur l’analyse des situations cliniques avec l’ensemble des professions de santé impliquées dans la prise en charge analysée. Les professionnels sont réunis au sein d’un groupe de coopération/plateforme thématique qui constitue un espace d’échanges et de partage d’expériences pour l’amélioration des pratiques de l’ensemble des professions de santé, sur des thèmes de santé prioritaires. Les « Collaboratives de la HAS » travaillent sur des priorités de santé définies par le Collège de la HAS. Il peut s’agir de parcours de soins (prise en charge de l’AVC ou de l’infarctus du myocarde ou chirurgie du cancer de la prostate) ou de situations complexes (prescription médicale chez le sujet âgé, ou iatrogénie chez la personne âgée exemple des psychotropes). Des groupes de coopération/plateformes thématiques nationaux sont constitués et mettent en oeuvre une méthode de travail participative élaborée et validée par la HAS. Le groupe de coopération/plateforme thématique a pour objectifs : ƒ L'analyse partagée des situations cliniques à l'origine de la problématique de santé (déterminants de la prise en charge, parcours optimal, références manquantes.) ; ƒ La production partagée d'outils d'amélioration (ex : recommandations de bonne pratique) et d'outils d'évaluation (ex : indicateurs de pratique clinique) ; ƒ Un suivi partagé de l'impact des actions engagées, sur la base des résultats des indicateurs de pratique clinique mesurés à l'échelon local, régional ou national ; ƒ L'obtention et la mesure de l'impact clinique des actions d'amélioration des pratiques qui constitue un axe prioritaire des Collaboratives ; ƒ La production d'une information éclairée sur l'évolution des pratiques et la qualité des soins à destination de tous, professionnels, grand public, famille et patient. Contributeurs
Collège Professionnel des Gériatres Français (CPGF) Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO) Plateforme professionnelle PMSA « Prescription et prévention de la iatrogénie chez le sujet âgé » et Groupe « Psychotropes » Haute Autorité de Santé – Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Service Programmes Pilotes Impact Clinique (SPPIC) - Coordination A. Leperre Desplanques, chef de service SPPIC, N. Riolacci Doyen, adjoint chef de service C. Micheneau, chef de projet Programme Pilote AMI PMSA S. Legrain, chargée de projet 2005-2008 A. Piau, chargé de projet 2009-2012 Références méthodologiques
[a] Haute Autorité de Santé. Les collaboratives de la HAS. Une [c] Haute Autorité de Santé. Programme d’amélioration des méthode participative pour améliorer les pratiques pratiques – Démarche générale d’élaboration Juin 2008 professionnelles 2010 [d] Integrating Efficacy, Safety and Access into quality of care. [b] Haute Autorité de Santé. Indicateur de pratique clinique 2009. Qual Sal Health Care April 2010 Vol 19 suppl 1 p A21 HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs ANNEXE 2 – LISTE DES ANTIHYPERTENSEURS (MISE A JOUR JANVIER 2012)
Cette liste d’usage a été établie par consensus de la plateforme professionnelle PMSA « Prescription et prévention de la iatrogénie chez le sujet âgé », prenant en compte l’indication, l’usage et le potentiel iatrogénique des molécules. Elle comprend l'ensemble antihypertenseurs ainsi que l’ensemble des béta-bloquants et les médicaments indiqués dans le traitement du glaucome en raison de la majoration du risque iatrogénique dès lors qu’ils sont associés aux précédents. Ont été exclus les médicaments antimigraineux (indoramine), les médicaments indiqués exclusivement pour le traitement de l'hypertrophie bégnine de la prostate (doxazosine), les médicaments indiqués dans l'hypertension artérielle pulmonaire (bonsentan, ambrisentan, sitaxentan) et dans le traitement de la pré-éclampsie (dihydralazine), les diurétiques osmotiques et les antagonistes de la vasopressine (tolvaptan) de par leur indication. Pour réaliser la mesure de l’alerte, une association de 2 DCI (Dénomination Commune Internationale) dans une même spécialité pharmaceutique est comptabilisée comme une exposition à 2 antihypertenseurs, une association de 3 DCI dans une même spécialité pharmaceutique comme une exposition à 3 antihypertenseurs. Spécialité commerciale
DCI
ATC
DIURETIQUES DE L'ANSE
DIURETIQUES DE L'ANSE ASSOCIES A EPARGNEURS POTASSIQUES
EPARGNEURS POTASSIQUES ANTAGONISTES DE L'ALDOSTERONE
Aldactone®, Flumach®, Rolactone®, Spirophar®, Spiroctan®, Spironone®, Génériques Soludactone® AUTRES EPARGNEURS POTASSIQUES
DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES
Chronexan®, Lumitens®, Xigamma®, Xipabeta®, Xipadiu®, Xipagamma®, Xipalpha®, Xiparetic®, HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs Fludex®, Indaten®, Indamirex®, Génériques DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES ASSOCIES A EPARGNEURS POTASSIQUES
Aldactazine®, Prinactizide®, Spiroectazine®, BETABLOQUANTS
C. Système cardiovasculaire
Avlocardyl®, Hemipralon®, Karnodyl®, Sthasin®, Lopressor®, Selozok®, Seloken®, Génériques Ateblox®, Betatop®, Cuxanorm®, Tenormine®, Bisoce®, Cardensiel®, Cardiocor®, Detensiel®, Felsan®, Soprol®, Génériques Celectol®, Génériques Coptin®, Hypoloc®, Nebilox®, Neverol®, Temerit®, Génériques Stiriel®, Trandate®, Génériques S. Organes sensoriels
Azarga®, Combigan®, Cosopt®, Digaol®, Duotrav®, Ganfort®, Gaoptol®, Geltim®, Nyogel®, Nyolol®, Ophtim®, Pilobloq®, Timabak®, Timacor®, Timocomod®, Timofluid®, Timoptol®, Timosopt®, Timpilo®, Xalacom®, Génériques Beptoptic®, Génériques Carpilo®, Carteabak®, Carteol®, Génériques BETABLOQUANTS ASSOCIES AUX DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES
HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs BETABLOQUANTS ASSOCIES AUX DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES ET AUX
INHIBITEURS CALCIQUES
BETABLOQUANTS ASSOCIES A INHIBITEURS CALCIQUES
Beta adalate®, Tenordate®, Génériques INHIBITEURS CALCIQUES
Amlodilate®, Amlokaps®, Amlor®, Amlotensan®, Adalate®, Chronoadalate®, Nifedirex®, Nifelat®, Génériques Nimotop®, Modeip®, Génériques Lercan®, Ledelcarberdipe®, Xilermis®, Zanidip®, Génériques Chronovera®, Isoptine®, Novapamyl®, Veraday®, verapamil Génériques Bi tildiem®, Cardelene®, Cardil®, Deltazen®, Diacardine®, Diacor®, Diazem®, Dilrene®, Eticardyne®, Mono Tildiem®, Tildiem®, Génériques Unicordium® INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION (IEC)
Conversirex®, Enalascope®, Enalsan®, Renitec®, enalapril Génériques Prinivil®, Zestril®, Génériques Coversyl®, Kenomon® (AMM 2011), Mariper®,
Pebaron®, Prillana®, Rinder®, Génériques Avisigel®, Emmagel®, Emmaram®, Ramavis®, Ramikit®, Triatec®, Triateckit®, Génériques Acuitel®, Korec®, Génériques HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs IEC ASSOCIES INHIBITEURS CALCIQUES
IEC ASSOCIES AUX DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES
Co Renitec®, Enalavis®, Enaluretic®, Xynertec®, Grivalon®, Prinzide®, Zestoretic®, Génériques Bipreterax®, Preterax®, Preterval®, Coprillana®, Corinder®, Paraterax®, Preterian®, Génériques Cozaar®, Loberasnat®, Losaspes®, Lotenbersar®, losartan Cortan®, Cuenca®, Nisis®, Piera®, Tareg®,
Tifival®, Vagrecor®, Valmamat® (AMM 2011),
Valsanomed® (AMM 2011), Vamadrid®,
Ymartan®, Zartal®, Génériques
Aprovel®, Betan®, Emerjenkir® (AMM 2011),
Fluppe®, Sartile®, Génériques Atacand®, Kenzen®, Génériques Dinortes®, Micardis®, Mirpresoc®, Pritor®, zanadocar®, Génériques Altéis®, Olmes®, Olmetec® SARTANS ASSOCIES A INHIBITEURS CALCIQUES
SARTANS ASSOCIES A DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES
Fortzaar®, Hyzaar®, Losadron®, Losathia®, Sensirek® (AMM 2011), Génériques
HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs Coabesart® (AMM 2011), Coaprovel®,
Cobersigal® (AMM 2011), Cotenahyp® (AMM
2011), Génériques
Cokenzen® (AMM 2011), Hytacand® (AMM 2011), candesartan
SARTANS ASSOCIES A DIURETIQUES THIAZIDIQUES OU APPARENTES ET INHIBITEURS
CALCIQUES
Triaxeler® (AMM 2011), Trisevikar® (AMM 2011)
INHIBITEURS DE LA RENINE SEULS OU ASSOCIES
Rasilamlo® (AMM 2011)
Rasitrio® (AMM 2011)
AUTRES ANTIHYPERTENSEURS
Eupressyl®, Mediatensyl®, Paxistol®, Génériques urapidil AUTRES ANTIHYPERTENSEURS EN ASSOCIATION A DIURETIQUES THIAZIDIQUES
HAS – DAQSS – SPPIC – Octobre 2012 Coprescription antihypertenseurs

Source: http://www.epu-b.net/2013/7_IPC_CoP_antihypertenseurs_octobre_2012_VF.pdf