Microsoft word - protocol.doc

Medicatieprotocol behorend bij het onderzoek
P-CGT +/- AD bij recidiverende depressie

Inleiding
In dit onderzoek wordt het effect van P-CGT plus doorgaan met antidepressiva (AD) vergeleken met
enerzijds doorgaan met AD plus care as usual en anderzijds P-CGT plus afbouwen van AD
Een eerste probleem is dat de farmacotherapiecondities in alle armen zoveel mogelijk uniform moet gebeuren: doorgaan met AD of afbouwen van AD. Dit vraagt om een protocollering van het geven of afbouwen van AD Een tweede probleem is de groep die doorgaat met AD plus care as usual: hierin moet worden voorkomen dat dit gepaard gaat met een teveel aan steunende (psycho-)therapeutische interventies waardoor het gevaar gelopen wordt twee gecombineerde behandelingen (AD + P-CGT en AD + care as usual) met elkaar te vergelijken.
A. Doorgaan met antidepressiva

Instructie farmacotherapie
In het algemeen wordt het AD als dezelfde medicatie en in dezelfde dosering doorgebruikt als in de acute episode nodig was om herstel te bereiken. Uit onderzoek is voldoende vast komen te staan dat er niet zoiets bestaat als een onderhoudsdosering. Het is dus niet de bedoeling om bij patiënten die meer dan de normale adequate dosis gebruiken (zie tabel 2) te zakken naar deze dosis of naar een nog lagere dosis. Alleen in geval van bijwerkingen bij een hogere dan normaal adequate dosering kan eventueel gezakt worden naar de normaal adequate dosering De enige uitzondering die hierop gemaakt kan worden is als een patiënt ingesteld is op een klassieke MAO-remmer. Care as usual
Patiënten worden maandelijks gezien door de behandelend arts of nurse-practioner. De afspraken duren minimaal 15’ en maximaal 30’. In het eerste gesprek wordt een inventarisatie gemaakt van de huidige klachten. Nagegaan moet worden of dit reststymptomen van de depressie zijn of bijwerkingen van de AD. Patiënt wordt uitleg gegeven over de reden van onderhoudsbehandeling en de dosering. Nagegaan wordt of de patiënt de AD heeft ingenomen, wat de mening is over het innemen van AD (vindt de patiënt dat in het algemeen een bezwaar (“medicijnen zijn gif”) of niet en hoe is de attitude van de directe omgeving ten aanzien van het innemen van medicijnen?). Vaak zijn patiënten bang dat ze AD levenslang moeten innemen. Het is goed om te benadrukken dat dit nog allerminst zeker is en dat het - als dat al zo zou zijn - geen levenslange veroordeling betekent. In principe is nu het beleid twee jaar door te gaan met het AD. Afgesproken wordt dat als de patiënt het daar moeilijk mee heeft, men dit voor een kortere tijd afspreekt (bijvoorbeeld voor een half jaar) en dat dan weer samen wordt geevalueerd of verlenging nodig en haalbaar is. De arts benadrukt dat het de patiënt is die uiteindelijk zelf beslist maar dat de arts zijn of haar mening hierover ook duidelijk zal geven. Na het bepalen van eventuele restklachten wordt nagegaan welke bijwerkingen er bestaan. Een lijst van meest voorkomende bijwerkingen vindt men in tabel 1. Belangrijk is dat de patiënt zich serieus genomen voelt hierin. Bijwerkingen die relatief gering van ernst zijn kunnen erg hinderlijk zijn mede vanwege de lange duur waarin deze medicatie ingenomen moet worden. Belangrijk is ook om bij elke bijwerking te bespreken of deze klacht ook bestond voordat het AD werd ingenomen, of er geen andere verklaring voor mogelijk is (pre-existente somatische problemen bijvoorbeeld) of dat het eerder een symptoom van de depressie is. Ga vervolgens na hoe hinderlijk de bijwerking is en of er iets aan te doen is. Soms is het voldoende om het aan te horen en erkenning te geven voor de last die medicatie geeft, soms moet besproken worden of dosisaanpassing of gerichte bestrijding van de bijwerking noodzakelijk is. In tabel 1 wordt aangegeven wat de verschillende opties zijn bij veel voorkomende bijwerkingen.
Vervolgconsulten
Vermeden moet worden dat vervolgconsulten te zeer een steunende vorm van psychotherapie worden. Daarom zijn ze in tijd beperkt tot ten hoogste 30 minuten. De arts begint met te informeren hoe de afgelopen tijd is geweest en of er nog belangrijke dingen zijn gebeurt. Daarna wordt nagegaan hoe het beloop over de tijd is geweest en of zich nog symptomen van depressie hebben voorgedaan. Zo ja, dan wordt nagegaan hoe lang en welke symptomen precies er zijn geweest. Vervolgens wordt open gevraagd of de patiënt bijwerkingen heeft gehad. Er wordt niet nogmaals een lijst met mogelijke bijwerkingen opgelezen. Eventuele bijwerkingen worden ook nu open besproken zoals hierboven is vermeldt.
Tabel 1: Meest voorkomende bijwerkingen van antidepressiva en hun eventuele behandeling

Bijwerking
Wat te doen?
Bijzonderheden
Gaat meestal vanzelf over. Indien erg diazepam 2 mg/d Anders tadalafil 10 – 20 mg (ook werkzaam bij vrouwen) sterk. Vooral bij paroxetine een probleem, minder bij Lifestyle maatregelen en z.n. verwijzing diëtiste Indien dit niet kan: oxybutynine 3 dd 2,5 mg Tricyclische
antidepressiva
Bij langdurig gebruik kan tandbederf ontstaan Aangeraden wordt patiënt te wijzen op producten van Oral Balance® en half-jaarlijkse controle door mondhygiëniste Komt vooral voor bij amitriptyline en mirtazapine TCA’s geven een verlaging van de prikkeldrempel. Vrijwel alleen probleem bij zeer hoge dosering of intoxicatie PR-interval. Heeft meestal geen cardiale problemen dient voor instellen op TCA een ECG gemaakt te zijn. Kan groot probleem zijn bij gevoelige patiënten Beleid: dieetadvies (zemelen), bewegen, veel water drinken. Indien erg: lactose of intermitterend bisacodyl effect. Vrijwel alleen bij oudere patiënten Venlafaxine
Nagaan of dit niet een pre-existente klacht was Indien hinderlijk: paracetamol of ibuprofen tijdelijk Mirtazapine

B. Protocol afbouw medicatie
Afbouw van medicatie kan in principe snel gebeuren. Veel antidepressiva kunnen echter ontwenningsverschijnselen geven bij abrupt of te sbel staken. Vooral kortwerkende SSRI’s zijn hierom berucht (paroxetine, fluvoxamine, sertraline, venlafaxine). Ontwenningsverschijnselen kunnen vele vormen aannemen. Meestal is het een ‘griep-achtig’ beeld met trillingen, onwel bevinden, misselijkheid en hoofdpijn. Duizeligheid, vermoeidheid, buikpijn, slapeloosheid, nachtmerries, kortademigheid, spierpijn, gevoel van elektrische schokken, transpiratie, diarree en dergelijke zijn allemaal beschreven. Kenmerkend en onderscheidend van een recidief depressie is dat ontwenningsverschijnselen vrijwel direct na het minderen of staken van medicatie optreedt. Informeer of de patiënt in het verleden per ongeluk of intentioneel een keer is gestopt met de medicatie en wat er toen gebeurde. Dat geeft een goede indicatie voor te verwachten ontwenningsverschijnselen. Bij eerdere ervaring van (of angst voor) ontwenningsverschijnselen kan overigens een kortwerkende SSRI eerst vervangen worden door fluoxetine 20 mg, zie dan verder onder fluoxetine. Omdat de ernst van ontwenning verschilt tussen de verschillende antidepressiva is in tabel 1 een schema per AD opgenomen, waarbij ervan uitgegaan wordt dat eerst 2 weken wordt behandeld met de normale adequate dosis. In het afbouwschema is steeds de eerste twee weken de normale adequate dosis vermeld tussen ( )’s. Als patiënt deze dosis al gebruikt kan meteen worden overgegaan op de volgende stap.
Tabel 2: afbouwschema antidepressiva

Afbouwschema
Opmerkingen
hebben een heel lange halfwaarde tijd en geeft daarom nauwelijks ontwenning Week 5: stop (eventueel afbouwen via fluoxetine) Sertaline kan forse ontwenningsveschijnselen Tricyclische
antidepressiva
Kenmerkende ontwenningsverschijnselen bij venlafaxine zijn ‘electrische schokken’: spiertrillingen vaak over het hele lichaam
Geraadpleegde literatuur
Fawcett, J., P. Epstein, et al. (1987). "Clinical management--imipramine/placebo administration
manual. NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program." Psychopharmacol Bull
23(2): 309-24.
Moleman, P. (2009). Praktische psychofarmacologie. Houten, Prelum

Source: http://www.doorbreek-depressie.nl/~doorbreekdepressie/images/protocol.pdf