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Neuralgias craneales
y dolor facial
Solo nos referiremos a las neuralgias más frecuentes y al dolorfacial persistente idiopático.
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Es la neuralgia más frecuente. Se caracteriza por ser un dolorunilateral, paroxístico, de muy corta duración (de una frac-ción de segundo a dos minutos), en el territorio de una o másdivisiones del trigémino, generalmente segunda y tercera. Eldolor suele ser de carácter fulgurante, referido como eléctrico,de inicio y final bruscos. Con frecuencia el dolor se provoca por estímulos triviales como lavarse la cara, hablar o lavarse losdientes, o se precipita por el tacto en zonas gatillo (por ejem-plo frecuentemente el surco nasolabial), aunque puede apare-cer espontáneamente. Existe una forma clásica y una sinto-mática. En la forma clásica no debe existir déficit neurológicoasociado y puede deberse a compresión vascular de la raíz tri-geminal. La forma sintomática, que puede mostrar alteraciónsensitiva, se relaciona con lesiones estructurales diferentes dela compresión vascular. Es recomendable la práctica de una Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. RMN craneal a toda neuralgia del trigémino de nuevo diag-nóstico que permita descartar las neuralgias sintomáticas.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de elección son los fármacos antiepilépticos
(FAE), que se pautan en dosis ascendentes, hasta llegar a la
mínima dosis eficaz, intentando minimizar los frecuentes efec-
tos indeseables. El tratamiento recomendado, con mayor expe-
riencia y probada eficacia es la carbamacepina a dosis de ini-
cio variables en función de la edad del paciente de 100-300
mg al día y aumento progresivo de 100 mg cada 2-3 días hasta
600-1200 mg repartidos en tres dosis. Precisa control hema-
tológico periódico. Otros fármacos antiepilépticos con efecto
antineurálgico como la oxcarbacepina (inicio con 150 mg y
dosis de mantenimiento de 600 a 2400 mg al día repartidos en
dos tomas), gabapentina (inicio con 300 mg y dosis de man-
tenimiento de 900 a 2400 mg al día) o pregabalina (inicio con
75 mg /12 h y dosis de mantenimiento de 300 a 600 mg al día)
muestran en principio un perfil de efectos adversos más favo-
rable. En ocasiones puede ser precisa la asociación de fár-
macos. Otros fármacos que pueden resultar útiles son la feni-
toína (200-400 mg/d en 2-3 tomas), baclofen (15-75 mg/d
en 3 tomas) valproato, lamotrigina, clonacepam y amitriptilina.
(Tabla XII).
Tratamiento quirúrgico
Si fracasa el tratamiento médico puede plantearse tratamiento
quirúrgico con técnicas ablativas sobre la raíz o el ganglio
(compresión con balón, gangliolisis con glicerol, termocoa-
gulación con radiofrecuencia y radiocirugía estereotáctica)
con el riesgo de complicaciones sensitivas postratamiento y
de recurrencia en casi la mitad de los casos. La alternativa
es la descompresión microvascular, que ofrece mayor efec-
Neuralgias craneales y dolor facial Tabla XII. Fármacos empleados en el tratamiento de la neuralgia del
trigémino.

Carbamacepina 600-1200mg/d, vo, en 3 tomas.
Oxcarbacepina 600-2400mg/d, vo en 2 tomas.
Gabapentina 900-2400 mg/d, vo, en 3 tomas.
Pregabalina 300-600 mg/d, vo, en 2 tomas. Fenitoína 200-400mg/d, vo, en 2-3 tomas.
Baclofen: 15-75 mg/d, vo, en 3 tomas.
Otros: Amitriptilina, clonacepam, topiramato, valproato, lamotrigina.
tividad y menores trastornos sensitivos pero mayores riesgosquirúrgicos.
OTRAS NEURALGIAS
Los dolores neurálgicos se caracterizan por su carácter paro-xístico, que dura desde una fracción de segundo a minutosy por desencadenarse por determinadas maniobras o porel tacto en zonas gatillo. En el caso de la neuralgia del glo-sofaríngeo el dolor se distribuye en la pared posterior de lalengua, fosa amigdalina, faringe, ángulo de la mandíbula y/ooído, y se precipita al masticar, tragar, hablar, toser o boste-zar. En la neuralgia del nervio intermediario el dolor es en laprofundidad del conducto auditivo y la zona gatillo la paredposterior del mismo. Podemos considerar las actitudes diag- nósticas y terapéuticas similares a la descrita para la neu-ralgia del trigémino.
Existen neuralgias que afectan ramas distales del nervio tri-gémino, como la nasociliar, supraorbitaria y otras. Las lesionesde ramas terminales trigeminales representan neuropatías foca-les dolorosas y no necesariamente comparten el carácter paro-xístico. La exploración puede mostrar alteración sensitiva ehipersensibilidad al tacto. Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. La neuralgia occipital es un dolor punzante, paroxístico, en ladistribución del nervio occipital mayor o menor o del tercer ner-vio occipital, con o sin persistencia de dolor entre los paroxis-mos, que a veces se acompaña de una hipoestesia o dises-tesia en el área afectada, con frecuente hipersensibilidad altacto sobre el territorio del nervio afectado. El dolor se puededesencadenar por presión, extensión cervical o rotación. El tra-tamiento consiste en analgésicos, miorrelajantes, infiltracioneslocales (bloqueo anestésico) y en algunos casos la sección qui-rúrgica del nervio.
DOLOR CRANEAL O FACIAL HERPÉTICO AGUDO
Y NEURALGIA POSTHERPÉTICA
El dolor craneal o facial herpético agudo, se refiere al que apa-rece precediendo y acompañando a la erupción herpética enlas primeras semanas. Si el dolor persiste más allá de 2 meseshablamos de neuralgia postherpética. El riesgo de neuralgiapostherpética es mayor cuanto mayor es la edad, en el sexofemenino y si la erupción o el dolor son severos.
El tratamiento de la fase aguda se basa en el tratamiento anti-vírico (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) que administrado en lasprimeras 72 horas reduce el riesgo de neuralgia postherpéti-ca, y analgésicos, aunque también se ha utilizado la predniso-na y la amitriptilina.
El tratamiento de la neuralgia postherpética es fundamental-mente con antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina a lasdosis de 25-75 mg día, gabapentina y pregabalina a las dosisya expuestas previamente en el tratamiento de la neuralgia tri-geminal, y opiáceos de liberación retardada. Pueden ser útileslas pomadas de capsaicina. En los casos en que fracasa el tra-tamiento médico puede considerarse el tratamiento quirúrgi-co.
Neuralgias craneales y dolor facial DOLOR FACIAL PERSISTENTE IDIOPÁTICO
El dolor facial persistente idiopático, anteriormente denomina-do algia facial atípica, no tiene las características de las neu-ralgias craneales (la duración y frecuencia es variable aunquesuele ser persistente, diario, profundo, inicialmente en un áreahemifacial y pobremente localizado, sin zonas gatillo). No esatribuible a otras causas. El dolor puede iniciarse tras una ciru-gía o un traumatismo facial o manipulaciones odontológicas,pero persiste sin ninguna causa local demostrable. Su diagnóstico es pues por exclusión. El tratamiento reco-mendado son antidepresivos tricíclicos, pero la respuesta esmuy variable. Se recomienda en lo posible evitar los analgési-cos por el riesgo de dependencia, y tratar la clínica ansiosa odepresiva que pueda acompañar al cuadro.

Source: http://cefaleas.sen.es/profesionales/rec2006/VIII.pdf

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